Diagnóstico en medicina de urgencias
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Diagnóstico en medicina de urgencias.

Autor: Benito Martínez.

A la hora de plantearnos el diagnostico en medicina de urgencias lo primero es definir qué tenemos obligación ineludible de diagnosticar y tratar, pues cualquiera que se ponga del lado de la barrera que nosotros estamos es consciente, desde el primer día, que muchos de los problemas que se atienden no son urgentes en absoluto. Cabría pensar, si eso es cierto, que la medicina de urgencias tiene un campo específico de atención ,pero ¿qué lo define?. Prácticamente todas las especialidades médicas vienen definidas por un órgano, aparato o sistema y, en aquellas más generales, por si ¨ opera o no opera ¨ ; la medicina de urgencias no tiene una zona o función corporales propias y aunque algo ¨ opera ¨ lo hace poco. Quizás los problemas de salud que nos son propios, son aquellos que precisamente justifican la existencia de los servicios de urgencias y que de forma intuitiva reconocemos y nos hacen decir: ¨ esto es urgente ¨ o ¨ esto no lo es ¨. Creo que estos problemas de salud viene definidos por dos elementos esenciales: el primero es la agudeza, asienten o no sobre una persona previamente sana y, el segundo, es la necesidad de intervención rápida para evitar evoluciones indeseables o sufrimiento inútil.

     Por tanto, el factor tiempo es el principal definidor: hace poco tiempo que empezó el problema y en poco tiempo hay que buscar, encontrar y aplicar soluciones. Debemos tener presente, pues a veces parecen confundirse, que un proceso que cumpla estos criterios de urgente no tiene por qué ser grave, y viceversa. Por ejemplo, nadie duda que el cólico de riñón o la herida de 3 puntos por cuchillo patatero son paradigmáticos de la medicina de urgencias, aunque rara vez entrañen gravedad; en el otro sentido, una persona diagnosticada de cáncer de pulmón y metástasis cerebrales, y sin ningún hecho nuevo, sufre un problema muy grave y aún mortal, pese a no haber nada urgente en él . Pues bien, por existir esos problemas de salud existen también los servicios de urgencias y su personal; no por otros – que un VIP se ponga pocho, por ejemplo-.

     A lo que íbamos: tenemos la obligación de atender a todos los enfermos que nos lo solicitan, pero cuando identificamos un problema de salud que es a todas luces no urgente y banal, procedemos tras la preceptiva exploración al alta directa con buenas y explicativas palabras, que lo cortes no quita lo valiente, más bien lo acompaña. Pero hay otros enfermos, que sin ser su problema estrictamente urgente, creo que merecen toda  nuestra atención por ser dicho problema o más bien su causa, con alta probabilidad, de naturaleza grave o aún mortal y a quienes el sistema- del que nosotros formamos parte- les ofrecería la adecuada asistencia y seguimiento con unas demoras inadmisibles en este tiempo y lugar, y en cualquier sentido que se contemple la cuestión : técnico moral y legal. Pues bien, creo que urgencias tiene con estos enfermos obligaciones de ayuda en su diagnostico, tratamiento e incluso, a veces, de plantear el ingreso como única manera de solventar la cuestión.

     Resumiendo,- va siendo hora-nuestros enfermos son aquellos con:

  1. Problemas agudos de salud, bien sean nuevos o agudizando una enfermedad crónica, y que precisan un manejo también agudo.

  2. Problemas no agudos, en general subagudos, en los que el mal manejo previo o su total ausencia ha permitido la evolución del problema a un estado que o se hacen cosas ahora o poco habrá que hacer.

  3. Problemas de salud no agudos pero que entrañan gravedad en sí mismos o en sus causas y a los cuales sabemos que nuestro sistema de salud no garantiza la atención debida en plazos adecuados.

  4. Problemas de urgencia dudosa, pero posible, concedámosle el beneficio de la duda y no nos cojamos nosotros las manos y el enfermo sabe Dios.

     Ya que el servicio está sectorizado – filtro, críticos, monitores, cubículos y observación-la distribución de enfermos se hace en triaje y tú sólo trabajas en la zona de cubículos y observación , el resultado es que atiendes, por decirlo así, a aquellos pacientes que están más afectados que los del filtro pero menos que los de críticos y monitores. A estos enfermos intermedios se suman otros de carácter especial y típico de urgencias, los heridos de la sala de curas.

Sentido del diagnóstico en urgencias.

     En general, cuando hablamos de diagnóstico, se entiende que nos referimos al proceso por el que llegamos a la conclusión de que cierta persona sufre una enfermedad o especie morbosa concreta y también, que el hecho diagnóstico precede al terapéutico. En medicina de urgencias raramente es así: las más de ellas no llegamos a hacer un diagnóstico de entidad morbosa específica y la norma es empezar a tratar antes de rematar el proceso diagnóstico; dado que esto se acepta así por todos, sin meternos en profundidades , creo que si se acepta es por ser en esencia lo correcto.

     Nuestra meta no es hacer un diagnóstico nosológico concreto, salvo ciertos casos en que tenemos bien la obligación o la oportunidad, sino evaluar un estado patológico con los recursos a nuestro alcance y podamos decidir si el paciente tiene que ingresar o se puede ir para casa y si tengo de tratar, cómo. Lo que nos decide al final es el diagnóstico seguro o muy probable de enfermedad aguda grave y la severidad de la repercusión de la enfermedad con independencia de la gravedad inicial de esta. Todas las decisiones hay que tomarlas con elementos de juicios muchas veces limitados y en breve período de tiempo y mientras se atiende a otros enfermos que roban tiempo a la atención del primero: el tiempo sigue presente- su escasez- y con tal intensidad que se nos podría llamar los médicos del tiempo y por eso, quizás, nos equivoquemos con una facilidad sólo comparable a la de nuestros homónimos de la tele.

EL PROCESO

     En medicina de urgencias el proceso diagnóstico tiene un ordenamiento que se puede exponer como sigue:

  1. Confirmar la estabilidad vital.-Se comprende que los esfuerzos diagnósticos y terapéuticos los tenemos que ejercitar en vida del paciente y si ésta está comprometida, lo primero es asegurarla antes de seguir en nuestras inquisiciones. Ya se sabe que en medicina de urgencias cuanto mas criticas es la situación del enfermo, tanto mas hay que tratar y menos diagnosticar en el sentido clásico – aquí el diagnóstico es PCR o TCE Glasgow 5-; dicho de otro modo, cuanto mas grave la cosa hay que actuar mas y pensar menos, pues la acción debe surgir automatizada.

  2. Definir la queja motivo de consulta y el síntoma o signo guía.-Su correcta definición , con todas las dificultades que sabemos tantas veces entraña, es crítica para el porvenir del enfermo pues es la base en que se apoya todo el aparato de manejo diagnóstico y terapéutico . El error o la falta de identificación significa o puede significar serios problemas.

  3. Hacer diagnostico sindrómico.-Es un aspecto importante en el sentido que según el síndrome pensaremos en las entidades nosológicos concretas que en urgencias importan ante tal síndrome. La decisión de su naturaleza la da la mas de las ocasiones la anamnesis , otras la exploración física y, más raramente, el resultado de prueba complementaria. Ojo a los pacientes en los que la anamnesis no da este diagnostico y parecen tener algo y ese algo ser agudo; debiera verlos un adjunto ahora, antes de poner en marcha el plan de manejo.

  4. Diagnóstico de la repercusión y/ o actividad del síndrome-.Otra cuestión diagnóstica muy importante , que en urgencias lo es tanto o más que el de la entidad morbosa concreta , pues con más frecuencia tomamos la decisión en función de aquel que de este que, por otra parte, tan a menudo nos resulta inalcanzable. A veces es obvia desde el primer momento la especie morbosa concreta que en principio, ciertamente, no tiene gravedad en sí misma pero puede ser tal su repercusión en un enfermo dado, que lo grave es él aunque no lo sea la enfermedad: imagínate las diarreas agudas tan frecuentes, como en general evanescentes, pero que en ocasiones causan incluso en personas jóvenes y sanas cuadros de insuficiencia renal aguda o sepsis grave. Es importante reconocer estos hechos y que una cosa no nos oculte la otra . La valoración de este aspecto será tanto mejor cuantos mejores sean nuestros conocimientos anatomofisiopatológicos y mas perfeccionado nuestro método de correlación y explicación.

  5. Diagnóstico de la enfermedad causal.- La dichosa especie morbosa de Sydenhan sobre lo que parece girar todo el acto médico. Semejante morbocentrismo específico acaba alejando al médico del enfermo y de la justificación de su existencia, que es currar y aliviar – que hoy se puede bastamente-; y no el simple lucimiento diagnóstico. Bueno, valorados los puntos anteriores debemos pensar en el diagnóstico de la enfermedad causal a fin de tomar las decisiones definitivas, caso de no haberlo hecho ya. A veces este diagnostico no ofrece realmente mayores dificultades y lo podemos hacer de inmediato , pero otras ofrece tantos que es imposible e inconcebible hacerlo en y de urgencia. Al hacer el diagnóstico diferencial no resultan adaptadas a nuestra actividad las listas al uso, en los tratados de medicina interna por ejemplo. De estos listados nos interesan esencialmente las enfermedades con carácter agudo o que, sin serlo, con frecuencia se complican con problemas que si lo son ; de ellas en las que pensamos en primera instancia son en las más frecuentes, ya se sabe lo de los casos, los caballos y las cebras; pero también estamos obligados a pensar en aquellas enfermedades graves y con elevada mortalidad en fase aguda, sobretodo si no se diagnostican y tratan correctamente . el ejemplo típico y tópico es la cardiopatía en fase aguda; hay un grupo de enfermedades agudas , graves, raras y de tratamiento tan eficaz, incluso fácil, que motiva que siempre debemos tenerlas en mente ante un cierto síndrome: un ejemplo es el coma mixedematoso o intoxicaciones con antagonista especifico. Cuando se descartan razonablemente esas enfermedades y no hay repercusión relevante , el enfermo podrá ser dado de alta aunque seamos ignorantes de la naturaleza de la enfermedad causal.

  6. Diagnostico de la causa de la agudización.-En el caso de enfermedades crónicas ya conocidas que sufren una agudización . Si tenemos presente que este es el caso de pacientes EPOC y cardiópatas descompensados y también su significativa presión de consulta urgente, resulta obvio que el esfuerzo diagnostico de este punto no es ninguna tontería. También hay que decir al respecto que es habitual hablar de EPOC o cardiópata agudizados y ya está; no es así , si esta agudizado es por algo y tenemos la obligación de buscarlo . Imagina un EPOC agudizado y sin criterios clínicos de gravedad , la cosa será muy distinta según la causa estimada de la agudización sea una infección bronquial o un TEP.

     En el caso de pacientes lesionados, heridos y traumatizados, la cosa es un poco distinta. La causa del problema es, en general, conocida y el enfermo si está consciente nos dice donde le duele, o sea, donde esta la lesión , de manera que nosotros tenemos que diagnosticar:

  1. La repercusión funcional.- Que es básicamente un reconocimiento del riesgo vital valorando conciencia, estado hemodinámico y estado respiratorio. Si hubiera algún compromiso en este sentido, el enfermo debe ser consultado inmediatamente a un adjunto, el que sea.

  2. La repercusión anatómica.-Es a este aspecto al que tú tienes que dedicar los mayores esfuerzos en estos enfermos: sospechar las lesiones que pueden esconder y confirmarlas por exploración y/o las técnicas de imagen oportunas. Esto significa que incluso las mas pequeñas heridas de la mano deben ser `pensadas``y exploradas en consecuencia. Tenemos en general un déficit formativo que nos hace interpretar la enfermedad más médica que quirúrgicamente, o lo que es lo mismo, fisiopatológica que anatomopatológicamente , lo que conduce a malas o ausentes exploraciones en estos enfermos y a erróneas interpretaciones.