Asma
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Asma.

Autor: Belén Cartimil Neira.

Concepto.

     El asma es un enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por una inflamación de las vías aéreas y obstrucción bronquial intermitente y reversible de forma espontánea o con tratamiento y que se produce como una hiperrespuesta a una amplia variedad de estímulos. 

     Clínicamente cursa con exacerbaciones o crisis asmáticas (que son aquellas situaciones en las que el grado de obstrucción bronquial es ya muy intenso desde el inicio o empeora y no se alivia con el tratamiento habitual en 30-60 minutos), que suponen el 2,5-10% de las consultas en un Servicio de Urgencias y con períodos de remisión.

     Las exacerbaciones pueden iniciarse por diversos factores :

Manifestaciones clínicas.

    Aparición aguda de tos, disnea, sibilancias y opresión torácica, que pueden  aparecer aislados o combinados.

     Existen otros síntomas añadidos que pueden sugerir la aparición de complicaciones como el dolor pleurítico (neumotórax), dolor torácico irradiado a cuello (neumomediastino) y fiebre elevada acompañada o no de dolor en costado (neumonía).

Exploración física.

     Son signos clásicos: sibilancias, roncus, uso de músculos accesorios, taquicardia con tiempo espiratorio prolongado y pulso paradójico ( diferencia de PAS entre la inspiración y la espiración). 

     Por tanto, debemos recoger el aspecto general, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, PA, coloración de piel, Tª, presencia o no de diaforesis, nivel de consciencia y capacidad del paciente para hablar, tiraje de musculatura accesoria...

  • Ingurgitación yugular --> neumotórax a tensión o isuficiencia cardiaca derecha.

  • Desviación traqueal al lado contrario --> neumotórax a tensión.

  • HTA grave y persistente --> neumotórax a tensión.

  • Asimetría en la movilidad de los hemitórax --> neumotórax a tensión.

     Suelen existir sibilancias espiratorias y disminución del murmullo vesicular. Pero si no existen sibilancias puede indicar obstrucción intensa o neumotórax a tensión. 

Exploraciones complementarias.

1.- Medición del pico de flujo espiratorio o peak flow (PEF).

     Se realiza de forma muy simple, mediante pequeños aparatos de bolsillo y consiste en realizar una maniobra de espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen residual. El PEF presenta una buena correlación con el FEV1. 

2.- Espirometría.

     No disponible generalmente en las salas de urgencias. El paciente presentará un patrón obstructivo caracterizado por disminución del FEV1 (vol. espiratorio máximo en el 1º segundo), disminución del cociente FEV1/CVF y disminución del PEF. 

3.- Rx simple de tórax.

     No se ha demostrado la rentabilidad diagnóstica de la Rx de tórax sistemática en pacientes asmáticos conocidos. Por ello sus indicaciones serán :

  • No existen antecedentes de asma.

  • Escasa respuesta al tratamiento.

  • Fiebre.

  • Leucocitosis.

  • Dolor de carácter pleurítico.

  • Sospecha de complicaciones.

  • Duda diagnóstica con otros procesos (neumonía, I.C. izquierda).

4.- Pulsioximetría.

     Util para valorar tanto la gravedad de la crisis como la respuesta al tratamiento 

     La sO2 debe mantenerse por encima del 90%, cifra que se correlaciona con una pO2 > 60 mmHg.

     Tener en cuenta que no es un buen indicador de la ventilación ya que no refleja el grado de hipercapnia. 

5.- Gasometría arterial.

     Nos confirma la existencia de insuficiencia respiratoria, el tipo de ésta: parcial ( hipoxemia) o global ( hipoxemia más hipercapnia) y nos informa sobre el estado del equilibrio ácido-base. 

     Lo habitual en las crisis graves es encontrar hipoxemia de leve a moderada con hipocapnia y alcalosis respiratoria. La hipoxemia severa y refractaria al tratamiento alerta sobre la presencia de neumonía, neumotórax o atelectasia. La normalización de la pCO2 o la hipercapnia con acidosis metabólica sugiere gravedad de la crisis y si la respuesta al tratamiento no es la adecuada sugiere la intubación endotraqueal.

6.- Analítica sanguínea.

6.1.- Hemograma --> ligera o moderada leucocitosis aún en ausencia de infección, debido a la respuesta al estrés o al tratamiento con beta2 agonistas o corticoides. Eosinofilia.

6.2.- Bioquímmica --> podemos encontrar una leve hiperpotasemia sin transcendencia clínica en paciente en tratamiento con dosis altas y repetidas de beta2 agonistas.

7. ECG.

     Indicado en pacientes >50 años, cardiópatas, o EPOC. Encontraremos generalmente taquicardia sinusal, desviación del eje a la derecha, aplanamiento o inversión de las ondas T, todo ello rápidamente reversible tras tratamiento. En pacientes con crisis asmática refractaria estará indicado la monitorización electrocardiográfica.

Clasificación de la gravedad de la crisis según la clínica y los datos de la función respiratoria.

Signos y síntomas Función respiratoria

Leve

  • Síntomas sólo con el ejercicio.
  • Capaz de hablar normalmente
  • FC > 100 lpm.
  • No existe pulso paradójico (<10mmHg).
  • Buena respuesta al tratamiento inicial.
  • PEF > 70%
  • PEF (l/m) > 300.
  • sO2 > 95%
  • pO2 > 80 mmHg.
  • pCO2 > 35 mmHg.

Moderada

  • Disnea de reposo y opresión torácica.
  • Capaz de hablar frases cortas.
  • FC 100-120 lpm.
  • Pulso paradójico (10-25 mmHg).
  • Sibilancias espiratorias.
  • Paciente agitado.
  • Síntomas nocturnos.
  • Alivio parcial o corto con su tratamiento habitual.
  • PEF = 50-70%.
  • PEF (l/m) 150-30.
  • sO2 91-95%.
  • pO2 60-80 mmHg.
  • pCO2 > 35 mmHg.

Grave

  • Disnea importante, diaforesis y agitación.

  • Habla dificultosa : sólo palabras.

  • Uso de musculatura accesoria.

  • Frecuencia respiratoria > 30 rpm.

  • FC > 120 lpm.

  • Pulso paradójico > 25 mmHg.

  • Sibilancias inspiratorias y espiratorias.

  • Posición sentado (no tolera el decúbito).

  • PEF < 50%.
  • PEF (l/m) < 150.
  • sO2 91%.
  • pO2 60-80 mmHg.
  • pCO2 35-45 mmHg.

Muy grave

  • Confuso, agitado.
  • Cianótico, diaforesis.
  • Mov. toracoabdominal paradójico.
  • Silencio auscultatorio (no sibilancias).
  • Esfuerzo respiratorio disminuido.
  • Incapacidad para hablar.
  • Taquicardia.
  • Ausencia de pulso paradójico.
  • PEF < 33%.
  • PEF (l/m) = -
  • sO2 < 91%.
  • pO2 < 60 mmHg.
  • pCO2 > 45 mmHg.

Tratamiento.

1.- Oxígeno.

     Por cánula nasal o mascarilla para alcanzar una sO2 > 92% (95% en cardiópatas y embarazadas).

2.- Fluidoterapia IV.

     Recomendada en caso de deshidratación.

3.- Broncodilatadores.

4.- Antibioterapia.

     Si existe sospecha de sobreinfección bacteriana (fiebre, expectoración purulenta o fórmula séptica). Eritromicina, amoxicilina-ac. clavulánico.

5.- Bromuro de Ipatropio nebulizado (atrovent) 500 microg.

     Si la respuesta es adecuada y el paciente es dado de alta :

  • Beta 2 adrenérgico en aerosol (ventolin o terbasmin) : a dosis de 2 inhalaciones/6 horas.

  • Corticoides inhalados :

    • beclometasona (becloforte 250) : 1 inh/6 h.

    • budesonida (pulmicort 200) : 2 inh/ 12 h.

    • fluticasona (flixotide 250) : 1 inh/12 h.

  • Corticoides v.o. :

    • metilprednisolona (urbasón) : dosis única matutina diaria durante 5 días a 1 mg/Kg.

    • prednisona (dacortín) : 40 mg/24 h, disminuyendo 10 mg/2 días.

     Si la respuesta es adecuada pero el paciente tiene criterios de ingreso :

  • Beta 2 adrenérgico : el mismo empleado en urgencias, pautado cada 4-6 horas.

  • Corticoides IV : metilprednisolona (urbasón) : 40 mg/8 h.

  • Corticoides inhalados : a las dosis referidas.

     Si la respuseta en urgencias no es adecuada :