Traumatología en el filtro
Novedades

Traumatología en el filtro .

Autor: Iván Ardiles.

     La pretensión de esta charla es intentar dar una visión concreta y sencilla del tratamiento de primera línea de las lesiones traumatológicas agudas en nuestro Servicio de Urgencias, que es el “Filtro”. Se intentará básicamente discernir qué puede ser tratable y qué no, cuáles son los indicios de cierta alarma y qué hacer tanto si puede ser tratado, como si no, todo ellos visto desde la perspectiva del médico de atención primaria.

     Habéis de permitirme unas licencias : la primera decir que la traumatología ocupa un volumen de urgencias suficientemente importante como para prestarle adecuada atención (podemos estar hablando de un 20-35%); la segunda que la traumatología básica de urgencias, en un 90% de los casos es muy sencilla de tratar y sigue las siguientes premisas : control del dolor e inmovilización (os habéis percatado que he suprimido el tercer pilar de la traumatología de urgencias, que no es otro que la reducción, ya que considero que en un centro de estas características y existiendo en la mayoría de los casos un especialista a mano, ha de ser éste quien haga el intento, no porque el médico del filtro no sepa, sino porque el número de horas que han pasado desde el proceso traumático hasta el momento de la reducción complican su realización. De todas formas, si hay problemas de tiempo por la razón que sea, la infantería debe intentarlo, al menos una vez); la tercera que, como en el resto de la medicina, se debe orientar el destino del paciente traumatológico desde la primera exploración, para obtener una impresión diagnóstica inicial, solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y tomarse una impresión diagnóstica inicial, solicitar las pruebas de imagen más adecuadas y tomarse la sospecha primera como cierta catalogando al paciente como posible quirúrgico y manteniendo las prudencias adecuadas (analgesia parenteral, dieta absoluta...) y la cuarta que es fomente y mantenga el diálogo entre profesionales que a todos nos enriquecerá y estrechará las relaciones laborales haciendo, a buen seguro, mucho más agradable nuestro trabajo.

     Para que resulte lo más didáctico posible voy a sistematizar la charla por regiones anatómicas.

ESQUELETO AXIAL

1.- Columna cervical.

     No es muy frecuente la patología seria a este nivel, pero la patología leve, está a la ordsen del día en el filtro, no sólo como consulta de primera vez, sino tambíen como reconsulta. Además de la gravedad y consecuencias de estas lesiones nos obligan a descartarlas de forma casi saistemática, siempre en politraumatizados y en caso de dolor cervical, y de forma muy frecuente en otros traumatismos (accidentes de tráfico –desaceleraciones bruscas-, accidentes laborales y deportivos...). La no existencia de patología radiológica no excluye la necesidad de inmovilización y otros tratamientos, y me refiero al famoso “esguince cervical”, que particularmente preferimos denominar síndrome del latigazo cervical (rigidez y dolor cervical irradiado a miembros superiores) que tantas secuelas provocan, bien es verdad que en el mundo “civilizado” (en los países en vías de desarrollo no existen ni bajas ni secuelas por esguinces cervicales). Tratamiento : como siempre : inmovilización (collarín cervical), y control del dolor y la inflamación. Revisión en consultas de traumatología (por las implicaciones legales –suelen ser tráficos-) en 2 semanas aproximadamente. Recordar que los tráficos debieran revisarse por la compañía aseguradora, y los laborales por su mutua.

2.- Columna dorsal.

     Suele estar relacionada con caídas de espalda y también con desaceleraciones bruscas. Buscar en la exploración puntos concretos de aumento del dolor a nivel de apófisis espinosas (descartar acuñamientos) y no olvidar los arcos costales, pulmón y grandes vasos, sobre todo en desaceleraciones muy bruscas. Ante contusiones muy dolorosas, reposo relativo, HBPM si se considera necesario y control del dolor.

3.- Columna lumbosacra.

     Localización más frecuente de patología del esqueleto axial, aunque no lo es así desde el punto de vista del filtro. De la misma forma que en la columna dorsal, buscar apófisis espinosas más dolorosas y no olvidar la posible contusión renal (analítica de orina y ecografía si es necesario). Tampoco olvidar la exploración neurológica de rigor (movilidad, sensibilidad y reflejos). En ocasiones, se producen contracturas muy dolorosas de la musculatura paravertebral, que precisarán tratamiento analgésico, antiinflamatorio e incluso relajante muscular, así como reposo relativo y protección de la ETE si lo precisa.

     Son también muy frecuentes y de dudosa “urgencia” las lumbalgias y lumbociatalgias, lo único importante a reseñar sería la existencia de clínica neurológica (disminución o ausencia de reflejos, parestesias, debilidad muscular manifiesta y objetivable, alteraciones esfinterianas...) que necesitaría la valoración por parte de un especialista (probablemente el neurocirujano). En el resto de los casos, reposo que será absoluto en los casos agudos, analgésicos, aines, relajantes musculares, medidas físicas y control por especialista en consulta en 2 semanas.

4.- Pelvis.

     El anillo pelviano, es una gran fortaleza ósea encargada de proteger órganos de gran importancia, por lo que prácticamente siempre que aparezca sintomatología a ese nivel, se va a corresponder con patología a resolver por especialista. Ünicamente reseñar las fracturas de ramas, que aunque sin indicación quirúrgica, suelen ingresarse para control del dolor y rehabilitación (siempre es obligado descartar lesión uretral). No debemos olvidarnos de los grandes hematomas que a veces se ven en urgencias y que no se deben menospreciar, por las graves consecuencias que pueden tener. Me refiero a los hematomas glúteos que no solamente pueden sobreinfectarse, sino que pueden provocar la temible necrosis glútea, con rabdomiolisis e insuficiencia renal que puede ser severa...

     Tratamiento : frío local, elevación de los pies de la cama, analgésicos y vigilancia estricta en consulta.

 

ESQUELETO APENDICULAR : MIEMBRO SUPERIOR

 

Cintura escapular

 

1.- Clavícula.

2.- Escápula.

3.- Hombro.

4-. Brazo.

5.- Codo.

6.- Antebrazo.

7.- Muñeca.

8.- Mano.

     Es una región anatómica de extrema complejidad por la enorme cantidad de estructuras que alberga y el abordaje de su patología ha de realizarse con cautela debido a que es el órgano funcional que aporta al ser humano su característica destreza y habilidad, catalogándose como la prolongación de nuestro cerebro. Por ello, en la valoración de las lesiones de la mano hemos de ser muy cuidadosos como también debemos serlo en su tratamiento, limitanto al máximo los períodos de inmovilización, y si esta es imprescindible, realizarla en posición funcional en previsión de problemas futuros.

     No hay que olvidarse de comentar a los pacientes con lesiones distales, en este caso muñeca y mano (lo mismo para tobillo y pie) que lesiones incluso vanales pueden traer problemas crónicos, la llamada enfermedad de la fractura, producida en parte por la inmovilización y caracterizada por dolor, edema, mala vascularidad, impotencia funcional relativa y decalcificación a nivel radiológico.

ESQUELETO APENDICULAR : MIEMBRO INFERIOR

1.- Cadera.

2.- Muslo.

3.- Rodilla.

 

     Es otra región compleja por la gran cantidad de estructuras anatómicas que alberga, la mayoría de ellas radiotransparentes. Es consulta diaria del filtro y que personalmente he comprobado que crea mucha ansiedad. Sin embargo el manejo de la rodilla en urgencias es sumamente sencillo : la rodilla con lesiones graves es muy evidente, y el resto de lesiones no se suelen dejar de explorar por el dolor. Por ello para el manejo del médico del filtro lo principal es distinguir qué puede tratar él mismo (vendaje compresivo de Robet-Jones y tratamiento sintomático) y qué ha de tratar el especialista.

     Conceptos básicos : ante cualquier agresión, la rodilla se comporta siempre de la misma forma; dolor, impotencia funcional y derrame articular. En la rodilla más que en ninguna otra localización anatómica es muy importante la reconstrucción del mecanismo lesional, que nos dará la pista fundamental sobre qué es lo que debemos buscar. Sin embargo hemos de ser sistemáticos en su exploración para no dejarnos nada en el tintero.

     Un punto importante que quizás pueda ser de vuestro interés es cuándo debe realizarse una artrocentesis evacuadora en los derrames articulares de rodilla. Siempre con la premisa de que los traumatólogos somos, al contrario que los reumatólogos, “poco pinchadores”, solamente cuando la articulación está a tensión realizaremos una punción articular descompresiva. El área de punción es el cuadrante suprarotuliano externo. También observamos qué es lo que aparece en la punción, que no suele ser otra cosa que líquido hemático. La razón por la cual no nos suele gustar la punción articular es para huir de la yatrogenia : puede convertirse una lesión traumática en infecciosa confiriendole extrema gravedad.

4.- Pierna.

5.- Tobillo.

6.- Pie.

     Al igual que la mano, es una región muy compleja anatómicamente y a la vez peor conocida, probablemente por su función aparentemente menos importante que aquella y porque permanece en el anonimato del zapato. Sin embargo el abanico de lesiones es muy amplio, aunque pocas de manejo en el filtro.

     A modo de resumen, y de uso para toda la traumatología del filtro, recordar los siguientes puntos :

  1. Exploración inicial sin olvidar la neurovascular.

  2. Orientación diagnóstica.

  3. Control del dolor e inflamación.

  4. Intento reduccional.

  5. Inmovilización.

  6. Comunicación interdisciplinar.

  7. Transcripción de datos.

  8. Sentido común.