Ictus en fase aguda, Urgencias
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Ictus en fase aguda, Urgencias.

Autor: Benito Martínez.

SOBRE EL ICTUS EN FASE AGUDA

     La presente es una reflexión sobre el manejo del ictus en fase aguda en nuestro servicio, el que puede ser y el que podrá ser. El hincapié lo haremos sobre los dos primeros apartados pues, el último, pertenece al campo de la investigación y aunque puede ayudarnos a iluminar lo que será el camino futuro, no debemos permitir que nos deslumbre e impida ver el camino presente (fenómeno harto frecuente en este mundo cambiante y ávido de novedades).

     Al tratar del manejo actual prestaremos especial atención a errores con frecuencia sistemáticos, tanto por comisión como por omisión y, al hablar de lo que puede ser el manejo, nos vamos a referir a formas y mecanismos de corrección de esos errores.

     Para empezar, ¿Cuándo sospechar ictus? Puede parecer una pregunta tonta y de hecho cuando la literatura habla de ictus cerebral, ya da por supuesto que el paciente lo tiene. En otro sentido, ¿qué problema puede haber para que la literatura, incluso monografías sobre el tema, rara vez ofrezca una definición clínica de ictus? Claro que como nuestros pacientes con un posible ictus no entran en urgencias con un cartel en la frente anunciándolo, habrá que hacer la sospecha primero para justificar el pertinente plan diagnóstico y terapéutico después. Pero, ¿es tan difícil hacer tal sospecha? La verdad es que las más de las veces no y, tanto es así, que los propios familiares e incluso el enfermo sugieren el diagnóstico del complejo “derrame-embolia-trombosis”. Esta facilidad de sospecha diagnóstica acaece en el paciente que bruscamente se le paraliza un lado del cuerpo, tuerce la boca y tiene dificultad para hablar; este es el ictus paradigmático de la circulación anterior pero es que se ha hecho tan prototípico que, todo lo que no sea esto, aunque sea ictus, de entrada le llamamos otra cosa, vértigo, diplopía... y, si bien es cierto que casi todo paciente que bruscamente está hemipléjico, afásico y con la boca torcida tiene un ictus, la condición inversa no se da en la misma proporción. Otro cuadro clínico que tienden a interpretar como ictus, tanto la población como la clase sanitaria, es la brusca alteración del nivel de conciencia. El resultado de estas aproximaciones intuitivas, poco o nada razonadas, lleva a cometer errores de sospecha diagnóstica, tanto por defecto como por exceso.

     En fin, debemos sospechar ictus en todo enfermo que de forma aguda o hiperaguda sufre un déficit neurológico focal sin fenómenos convulsivos; otras veces prima la disminución del nivel de conciencia o la cefalea, con escasos o incluso nulos signos de focalidad, pero siempre con la misma característica de presentación, la brusquedad.

ERRORES POR EXCESO DE SOSPECHA DIAGNOSTICA

ERRORES POR DEFECTO DE SOSPECHA DIAGNÓSTICA

1.- CON LA FICHA EN LA MANO.

     Vemos la filiación del enfermo, los controles y el resultado de alguna prueba que ya enfermería ha realizado; en el tema que nos ocupa también con frecuencia estarán escritas en más de un sitio las siglas ACV, bien en el P10 por el médico de primaria que lo remite o en la ficha por el médico del triage o la enfermera. Esto, a veces, es más inconveniente que ventaja en el sentido que con frecuencia porque alguien lo dijo primero y los demás, sin verificarlo, lo repiten a continuación (efecto bola de nieve) y si quien ve al enfermo es un R1 novel y sin supervisión precoz los resultados son previsibles, caso de ser errada esa primera sospecha. En fin, antes de ver al enfermo es habitual que de una u otra manera vayamos sobre aviso, pero también hemos de estar avisados de la posibilidad de que esté errado el dichoso anuncio.

     Con la ficha en la mano y antes de ver al enfermo, ¿hay algo en los controles, o en alguna de las pruebas que pueda haber hecho enfermería, que nos alarme y exija actuaciones inmediatas y específicas?, si es así, se hará lo que haya que hacer.

     Con la ficha en la mano estamos ante el enfermo y lo primero a decidir es si el enfermo está vivo y hasta que punto o, dicho de otro modo, aplicar el consabido ABC. Esto es en especial necesario ante un paciente aparentemente inconsciente y sin respuesta, pues un enfermo que te mira y te habla está claro que la vía aérea está permeable, que la ventilación le permite hablar y la circulación alcanza valores suficientes para mantener la consciencia.

      La vía aérea. Es de todos los apartados del ABC el de mayor importancia en el paciente con ictus, pues la vía aérea se puede ver comprometida de varias maneras que son consecuencia de la afectación sensitivo motora del área orofaríngea, bien por el daño directo de centros o vías que los rigen o por simple disminución del nivel de conciencia. El resultado es la obstrucción de la vía aérea por hipotonía muscular, la acumulación de secreciones por falta de reflejo de deglución y la aspiración hacia la vía respiratoria por fallo de los reflejos protectores de la entrada de la laringe. Podemos a veces sospechar tal compromiso solo con entrar en el cubículo, el ronquido estentóreo nos avisa de la hipotonía muscular orofaríngea con el correspondiente colapso y el gorgoteo es expresión del ruidoso paso del aire a través de las secreciones acumuladas en la zona por fracaso de los reflejos de deglución. ¿Cómo luchamos contra esto? :

     La ventilación. Su evaluación clínica comienza por el examen del color de la piel y sigue por el patrón respiratorio, lo que quiere decir que tenemos que conocer la frecuencia respiratoria, el ritmo y la amplitud, terminando con el esfuerzo respiratorio. Como es lógico, la frecuencia respiratoria es importante y sólo se conoce, como se conoce la TA o la temperatura, midiéndola; a ver si nos acostumbramos, las enfermeras y nosotros. Si el patrón es anormal, el paciente está cianótico o con esfuerzo respiratorio evidente haremos una gasometría arterial y se actuará en consecuencia; creo que en estos casos para la valoración inicial, es mejor recurrir a la gasometría que a la pulsioximetría, por lo menos mientras la fibrinolisis no cobre mayor importancia. La pulsioximetría tiene importancia para la valoración de la eficacia de la oxigenoterapia, intentaremos mantener SaO2 por encima del 93%

      La circulación. Si está comprometida, mal asunto. Siempre nos debe alarmar en el sentido de que puede ser que el paciente no tenga un ictus y las alteraciones neurológicas sean consecuencia y no causa de una circulación comprometida. Los cuadros debidos a isquemia de territorio frontera por estados de shock, rara vez causan problemas diagnósticos en urgencias, al menos esa es mi impresión. Por último, si realmente el paciente tiene un ictus, el compromiso hemodinámico nos indica disfunción grave del tronco cerebral y que el enfermo está agonizando.

     Evaluada y asegurada la fuerza vital del enfermo, procedemos a la recogida de información que nos permita hacer el diagnóstico sindrómico, la sospecha de la causa y sus repercusiones y en consonancia con todo ello poner en marcha el oportuno plan diagnóstico y terapéutico inmediato.

2.- LA ANAMNESIS.

    Siempre debe ser doble, primero se hace al enfermo, si su estado lo permite, y después a los familiares. Otra cosa, se deben leer siempre los volantes de los compañeros de primaria que remiten el enfermo pues, con frecuencia, contienen información relevante que nadie más nos podrá proporcionar.

      ¿Quién es este enfermo? No interesa lo de siempre (enfermedades, alergias, medicaciones) y en este caso nos interesa especialmente si sufre enfermedades embolígenas, memorragíparas o enfermedad arterial difusa. De las medicaciones que pueda estar tomando hay una que marca dramáticamente el manejo inicial y son los anticoagulantes, pues la posibilidad de una hemorragia cerebral en un paciente anticoagulado obliga a un TC cerebral a toda pastilla, entre otras cosas (por ejemplo que pase a críticos y un adjunto se haga cargo del enfermo). ¿Qué más nos interesa?, pues el estado funcional, las actitudes de la intensidad diagnóstica y terapéutica ante un enfermo en casi estado vegetativo persistente van a ser muy diferentes que si se trata de una persona sana hasta la fecha y activa. La capacidad funcional la podemos definir por medio de escalas al uso o describiendo someramente la capacidad mental y hasta que punto es o no capaz de satisfacer sus necesidades básicas.

      ¿Qué le pasa a este enfermo? Queremos saber que tipo de problema motiva la consulta, cuando comenzó, con que síntomas y posterior evolución. Además de interesarnos por los síntomas de focalidad debemos interrogar si tuvo-tiene cefalea, náuseas o vómitos.

     Después de la anamnesis en general está ya hecha la hipótesis acerca de la naturaleza del problema, un ictus en nuestro caso. Si no lo está, malo, este enfermo camina hacia el estancamiento salvo que una reanamnesis, dato exploratorio o prueba complementaria iluminen la cuestión. Si surge este problema debiera un adjunto ver el enfermo (antes de poner en marcha un plan de manejo de amplio espectro tipo “a ver si aparece algo”) y decidir.

3.- LA EXPLORACION FISICA.

     Quizás el principal problema de este aspecto es la rutinariedad que hace que las exploraciones sean estrictamente descriptivas y no intentan responder cuestiones como las señaladas hace un momento y, si lo hacen, no se es consciente de las respuestas, no todo son cerebrales medias y, si lo son, ¡ojo!, cerebrales medias hay varias, de causas variadas y con diferente repercusión clínica y pronósticos inmediatos y a medio y largo plazo bien distintos. No se va a hacer una relación detallada de la exploración física de los ictus, ni de los grandes síndromes según territorios y vasos obstructivos, ni de los perfiles temporales, sino que nos centraremos en aquellos aspectos donde se producen errores sistemáticos con más frecuencia.

4.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

     En la valoración inicial la enfermera tiene que hacer una glucemia inmediatamente y un EKG tan pronto como pueda y, en general, los ha hecho antes de que nosotros veamos al enfermo, si no es así, hay que recordar tal necesidad. La tira de glucemia reconoce las situaciones de hipo e hiperglucemia, que causan nuevo enfoque diagnóstico en el primer caso y terapéutico en ambos. El electrocardiograma puede evidenciar arritmias embolígenas y cardiopatía isquémica aguda. Si hubiera dudas sobre la ventilación o la oxigenación se hace cuanto antes una gasometría. Sabemos que la carga de trabajo sobre las enfermeras de los controles B y C es muy grande; no viene de más echar una mano siempre que se pueda, de forma que mejorarás tus habilidades, tendrás antes los resultados en tus manos y tu relación personal y profesional con enfermería dará un importante salto cualitativo hacia delante (cosa a tener en cuenta).

     Se canalizará una vena con un angiocatéter, momento que , momento que será aprovechado para extraer muestras para un análisis de sangre que estudie la bioquímica, hematimetría y coagulación básica, o sea los famosos tres tubitos que con frecuencia ya ha extraído la enfermera.

     La radiografía de tórax es casi como auscultar y será hecha a todos los pacientes.

     La TC cerebral se hace a todos los pacientes salvo, quizás, aquellos que están agonizando y con un estado funcional previo malo. Es importante saber a que pacientes hay que hacerla a toda velocidad, estos pacientes son los mismos que deben estar en críticos y que con frecuencia no ves debido a que el médico del triage los pasó directamente allí, en caso contrario debes comentar a tu adjunto el enfermo, para decidir si hay que pasarlo ahora o se puede esperar.

     ¿A qué pacientes hay que hacer un TAC cerebral sin demora?

     En los pacientes febriles hay que retirar muestras de sangre para hemocultivo antes de comenzar tratamiento antibiótico.

     Bien, hemos hecho la anamnesis, la exploración, las primeras pruebas a la cabecera del enfermo y las peticiones generales. ¿Hemos explicado al enfermo, si está en condiciones, y a los familiares quienes somos, qué es lo que pensamos y cual es el plan?, ¿si?, bien. Hecho esto, ¿qué tenemos que escribir en la hoja de órdenes para enfermería?

5.- ORDENES DE TRATAMIENTO.

     O dicho de otro modo, hoja de órdenes para enfermería. De algunos aspectos ya se ha hablado, como es la permeabilidad de la vía aérea, pero ahora lo haremos de forma sistemática :

     La tensión pretendemos descenderla justo por debajo de las cifras que definimos como críticas para comenzar a tratarla.

6.- DESTINO.

     Todos los pacientes con ictus serán consultados a medicina interna, neurología en turno de mañana, si no tiene compromiso vital o indicación quirúrgica. La excepción sería aquel paciente con vida totalmente dependiente, familia entrenada en los cuidados y ayuda sanitaria apropiada a domicilio; también pueden ser dados de alta pacientes con ictus estables de varios días de duración y que consultan tardíamente, siempre y cuando la repercusión del ictus no sea severa y garanticemos el seguimiento del enfermo; un último grupo de pacientes altables sería el de aquellos que sufren infarto lacunar reconocido.

     

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