Dolor torácico y urgencias
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Dolor torácico y urgencias.

Autor: Benito Martínez.

LA CUESTION DE LA CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA

 

     El dolor torácico es un motivo frecuente de consulta urgente y es, por otra parte, la queja que habitualmente motiva la demanda de atención urgente por parte del  paciente que está sufriendo una cardiopatía isquémica aguda (CIA). Si esta es una de las primeras causas de muerte en nuestro medio, se hace patente la importancia de un correcto diagnóstico, pero es que además la causa más frecuente de muerte en esas primeras horas son arritmias ventriculares perfectamente tratables y, por otra parte, hoy tenemos capacidad para medidas diagnósticas y terapéuticas intervencionistas que cambian el pronóstico tanto más cuanto antes se lleven a cabo. En otro sentido, cuando damos de alta a un paciente con una angina inestable sin reconocerla, hemos perdido la oportunidad del aviso y de reducir la posibilidad de que las cosas vayan a mayores y en un medio inoportuno.

     En resumen, dada la elevada incidencia de cardiopatía isquémica aguda, su gran mortalidad y las eficaces opciones terapéuticas actuales, cuando vemos un paciente que se queja de dolor torácico tenemos que pensar que sufre aquella, hasta que se  “demuestre lo contrario”. Así aumentaremos las posibilidades de :

     ¡ Pero ojo !, la cardiopatía isquémica aguda  no es la única causa potencialmente mortal de dolor torácico agudo, incluso hay alguna otra cosa con una mayor tasa de mortalidad. Tenemos que pensar también en ellas aunque su incidencia sea menor.

     Realmente si todas las enfermedades causales de dolor torácico agudo fueran tan graves y mortales la toma de decisiones en urgencias y sobre todo en el triage serían muy fáciles, todos para dentro y a todos se les hace de todo. Pero no es así, y hay causas numerosas de dolor torácico leves y aún banales cuyo manejo en urgencias no precisa prueba alguna y pueden ser altas directas. Es importante reconocerlas para no someter al paciente a innecesarios riesgos de iatrogenia ni sobrecargar el sistema inútilmente.

     ¿ Quien atiende hoy en primera instancia al paciente con dolor torácico agudo y toma decisiones que a veces van a ser las que mayor influencia tengan en los resultados finales ?, pues los médicos de primaria y los de los servicios de urgencias hospitalaria. En éstos últimos, que es nuestro caso, el punto de primer contacto y que marca el destino inmediato del paciente, en función de la ubicación que se le de dentro del servicio es el TRIAGE. Pasar un enfermo a críticos o monitores por un dolor torácico de causa banal crea un problema (al menos de utilización y disponibilidad de recursos ) que puede ser mayor si lo pasamos a cubículo normal o al filtro y la causa es, pongamos, una cardiopatía isquémica aguda. ¿ Cuál es hoy por hoy el principal problema del triage en la atención de estos enfermos ?, creo que son varios; para tomar la decisión adecuada a veces se necesita cierta tranquilidad y tiempo, aunque sólo sean tres minutos, que con frecuencia no se tienen y menos a ciertas horas del día y ciertos días de la semana en que hay menos personal para atender la zona de triage y filtro. Pero es que, además, quien está atendiendo el triage en esos momentos difíciles son los residentes veteranos de familia que hasta la fecha tienen una formación muy escasa para la valoración del dolor torácico agudo y de la cardiopatía isquémica. Parece importante en este contexto elaborar una guía de toma de decisiones rápidas en triage a propósito del dolor torácico.

     Para ello primero se hace una caracterización del dolo torácico y del paciente que lo sufre, orientada en esencia al diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda, y después haremos según esa información una serie de grupos prototipo de pacientes que nos debieran ayudar a tomar decisiones más rápidas, adecuadas y uniformes.

DOLOR TORACICO AGUDO

     Entra dentro de la exposición todo dolor torácico que no esté directamente relacionado con trauma, sea o no el síntoma principal motivo de consulta. Por tanto ante todo caso de este tipo activamos el chip de pautas de dolor torácico agudo preguntándonos :

1.- SOBRE EL ENFERMO.

     Sólo ver el enfermo proporciona información, pero aquí a lo que vamos a referirnos es a los antecedentes personales que pueden tener relevancia. Está claro que, aunque empezamos por aquí la exposición, en el primer interrogatorio de urgencias, no digamos en el triage, nos interesaremos primero por el motivo de consulta y después por los antecedentes.

     ¿ Cuál puede ser el antecedente más relevante en el sentido de afianzarnos en la sospecha de CIA ante un paciente con dolor torácico agudo ? Hay uno que descolla y es ser un enfermo con cardiopatía conocida; todo enfermo con ese antecedente que consulte por dolor torácico cuya causa no sea obvia, debe entenderse que sufre una CIA hasta que se demuestre lo contrario. También nos importan datos obvios como la edad y otros como ser diabético o factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Pero lo que debemos tener especialmente presente es el antecedente de cardiopatía isquémica.

     Hay toda una novela de antecedentes posiblemente relevantes al evaluar un paciente con dolor torácico, bueno, en general vienen en todos los lados y no quiero hacer esto enorme, que ya lo es.

2.- SOBRE EL DOLOR.

     ¿ Le duele el pecho o la mitad superior del abdomen ?, ¿Si?. Pues empezamos :

  • Síntomas vegetativos. En forma de náuseas, vómitos y palidez cutánea con sudoración y frialdad. Tales síntomas en un paciente con dolor torácico hacen pensar obligatoriamente en CIA y además en una forma grave de ella tal como angina inestable “agresiva” o IAM; piensa que estos síntomas prácticamente nunca acompañan al angor de esfuerzo estable y en consecuencia la actitud es, dolor torácico más síntomas vegetativos igual a miedo. Otros procesos con tal asociación quedan muy restringidos al aparato digestivo superior, incluyendo vía biliar y páncreas. Otra cosa, la causa del dolor en este paciente no es de origen musculoesquelético nunca, dicho nunca con todo el reparo que aconseja la biología, y si se da la asociación ¿no será que el paciente toma AINES por su proceso doloroso y debido a ello tiene ahora una gastritis con sus náuseas, vómitos, palideces y sudores? Resumiendo e insistiendo, esta asociación sintomática obliga a pensar en CIA y en CIA grave y descarta toda una serie de posibilidades diagnósticas de las que las más notorias son las musculoesqueléticas.

  • Disnea. Si la relata el enfermo vale, sino es absolutamente obligatorio preguntarlo. Caso de ser debida a CIA traduce disfunción ventricular izquierda y la caracterizan también la ortopnea y DPN; si realmente la cosa es así o lo fue, tal como lo relata el enfermo, hay que tener miedo y entenderlo como CIA grave. Por otra parte y en relación con la CIA, la disnea a veces es su único síntoma, especialmente en ancianos y diabéticos; por tanto, disnea de instauración brusca, sea continuada o episódica, debe ser vista como un posible equivalente anginoso, más aún en esos pacientes y si la acompañan la ortopnea y la DPN. Otras enfermedades, incluso graves como el TEP o el neumotórax, pueden causar esta asociación sintomática pero las características del dolor en general aclara dudas diagnósticas. A pesar de todo el TEP cuando es masivo o afecta a un paciente con hipertensión pulmonar previa, puede causar un dolor retroesternal por distensión aguda del tronco de la pulmonar indistinguible del de la CIA.

  • Síncope. Aquí se pueden entremezclar cosas y causas y en principio todas graves. ¡OJO!, mucho ojo al paciente con dolor torácico y síncope. Dándole la vuelta al asunto, no te olvides nunca de preguntar al paciente que consulta por síncope real o presunto si tuvo dolor torácico, bien antes o después del accidente sincopal. Al decir que aquí puede haber muchas mezclas y que hay que tener ojo lo hacemos pensando en CIA y más : ¿puede tener este enfermo una hemorragia oculta que le haya causado síncope y angor secundario?, por ejemplo. El TEP masivo y la disección aórtica aguda son también causas posibles y temibles de esta agrupación sintomática.

  • Alteraciones del ritmo cardíaco. Percibidas por el paciente. Hay pacientes con una exquisita sensibilidad para percibir su latido y en consecuencia las variaciones de sus características, en otros es la intensidad de tales variaciones lo que les hace fijarse; en todo caso si el paciente nos lo cuenta, pues muy bien, pero si no debemos preguntar nosotros, ¿se aceleró?, se enlenteció?

  • Conciencia. Las alteraciones de la conciencia sobre todo en forma de síndromes confusionales, pueden ser prominentes en el paciente con CIA y más si son ancianos. Otro motivo para hacer ECG en todos estos casos y, desde luego, hacerlo antes de la TC cerebral, que puede ser que después ya no lo hagamos.

3.- SOBRE LA EXPLORACION FISICA.

     Es evidente que en el triage se limitará a presionar, si acaso, la zona del dolor, tomar el pulso o la tensión, una auscultada rápida y poco más. La exploración puede ser fundamental para diagnosticar causas ni isquémicas de dolor torácico, pero su rentabilidad es escasa para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica aguda, aunque puede tener mucha utilidad en la evaluación de sus complicaciones y por tanto de pronóstico.

     La información la dan signos en esencia los signos de fallo ventricular izquierdo y por tanto hemos de estar atentos a la taquicardia, la tensión arterial baja (TAS menor de 110 debe amedrentarnos), crepitantes en mitad inferior de ambos campos pulmonares, los ritmos de galope y soplos sugestivos de insuficiencia mitral que nos harán pensar en posible ruptura de un músculo papilar, la ingurgitación yugular...

4.- SOBRE LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

     La más rentable con carácter inmediato es el electrocardiograma y aún más en el caso de la CIA. Cuando la causa es pleuropulmonar, es la radiografía de tórax la que da más información diagnóstica. Algunos resultados del análisis de sangre pueden ser definitivos, tal es el caso de las elevaciones significativas de los enzimas cardíacos o pancreáticos. Otras pruebas pueden ser más útiles para evaluar repercusiones que causas, tal es el caso de la gasometría arterial; algunas finalmente, no ayudan al diagnóstico etiológico pero con demoras de días como sucede con los estudios bacteriológicos.

4.1.- EL ELECTROCARDIOGRAMA.

     Es la prueba más rentable en la primera valoración del paciente con posible CIA, pues lo hacemos a la cabecera del enfermo de forma inmediata, es incruento, reproducible, puede dar también información acerca de otras alteraciones cardíacas y cuando ofrece signos compatibles o típicos de CIA nos permite tomar otras decisiones diagnósticas y terapéuticas de suma importancia. La conclusión es que tanta rentabilidad y con tan poco esfuerzo y coste, obliga a hacer un ECG a todo paciente que consulta por dolor torácico agudo salvo, quizás, aquellos que sufren un zoster torácico o proceso de obviedad similar.

     La rentabilidad es muy distinta según hagamos el ECG mientras el enfermo tiene dolor o no. Todos sabemos que puede ser normal en el primer caso pero es conveniente insistir que también puede serlo en el segundo, incluso en pacientes que están sufriendo un IAM. Por tanto ECG normal no es sinónimo de coronarias normales y si hay sospecha clínica de CIA estamos obligados a insistir en los esfuerzos diagnósticos con otras pruebas y consultores. Los posibles resultados del ECG en relación con la CIA los podemos ordenar como sigue :

  • La onda Q la vemos pocas veces en el IAM atendido en urgencias, salvo que lleve muchas horas de evolución.

  • La información acerca de la CIA en urgencias la encontramos básicamente en el segmento ST y la onda T.

  • Para el diagnóstico de IAM el hallazgo más significativo es la elevación del ST.

  • Las anomalías han de restringirse a una zona, la que irriga la coronaria obstruida, y tener imagen en espejo en las derivaciones que apuntan desde el lado contrario.

     Debemos dar orden a enfermería de avisar y hacer ECG si el paciente vuelve a tener dolor y también de hacer ECG seriados cada 3 horas aproximadamente. Si el paciente tiene historia en el hospital es conveniente reclamarla, a fin de comparar el ECG actual con los anteriores.

4.2.- MARCADORES SERICOS.

     Son sustancias como enzimas, proteínas estructurales u otras que en condiciones normales se hallan exclusivamente en el interior de ciertas células pero qué, en caso de muerte de éstas, pasan al espacio intercelular y a la sangre donde, si las detectamos, sabemos que se han necrosado algunas de tales células. En el diagnóstico de la CIA su detección por encima de ciertos valores indica que ha ocurrido un IAM, aunque el ECG fuera considerado como normal. Lo que deseamos en tales marcadores es que sean específicos, sensibles y que se eleven precozmente a fin de que también el diagnóstico sea precoz. Hoy disponemos de tres de estas pruebas en nuestro centro, mioglobina, CK con CK-MB y troponina I. En el paciente con dolor torácico de menos de 6 horas de duración los pedimos todos y si es de más no pedimos mioglobina.

MIOGLOBINA

     Es muy poco específica con la consecuencia de muchos falsos positivos, por lo que sus resultados hay que analizarlos cuidadosamente según contexto. Pero claro, ya que es el marcador disponible que se eleva más rápidamente, antes de la hora, y dada la conveniencia del diagnóstico rápido en el paciente con IAM puede ser de ayuda en esos momentos primeros y en contexto adecuado, que en esencia quiere decir que realmente pensamos que el paciente puede sufrir o sufre una CIA (su elevación puede convertir un angor inestable en IAM) y que no encontramos otra causa, daño musculoesquelético, que la justifique. También podemos recurrir a la realización precoz de perfiles que comparados con la curva de aclaramiento de la mioglobina y teniendo presente el momento de comienzo de la clínica también puede ayudar.

CK y CK-MB

     En el enfermo que sufre un IAM tarda de tres a seis horas en elevarse, lo que le resta utilidad en la toma de decisiones inmediatas en el paciente con IAM, ECG no diagnóstico y que acude con rapidez a urgencias tras el comienzo de los síntomas. Como sabemos, la CK existe no sólo en el miocardio, sino también en el músculo esquelético y sistema nervioso central, por lo que cuando está elevado se hacen determinaciones de una de sus isoenzimas que es específica del miocardio, la CK-MB. El estudio resulta diagnóstico cuando la CK está elevada y la proporción de CK-MB es superior al 10%. Si los primeros resultados son normales repetimos el análisis a las 3 horas pues, aunque no haya pasado suficiente tiempo para una elevación diagnóstica, si puede ser evidente una tendencia al alta que nos sea de ayuda.

TROPONINA

     Es una proteína estructural que sólo hay en células musculares del corazón, por lo que ofrece la ventaja de una enorme especificidad. Se eleva con la misma rapidez que la CK pero tiene la ventaja de permanecer elevada varios días, lo que es útil en los pacientes que llegan con IAM evolucionados.

TRIAGE Y DOLOR TORACICO

     Las decisiones en el triage las vamos a tomar en función básicamente de la anamnesis acerca del problema actual y los antecedentes; la exploración física aparte de la impresión global de la inspección se limitará a la palpación del sitio que duele y poco más; pruebas complementarias en el triage en las actuales circunstancias deben ser pocas, sobre todo en horarios nocturnos y festivos, y creo que al paciente hay que pasarlo, el ECG debe hacérsele pronto pero dentro y al que dejemos para ser atendido en el filtro que lo haga el enfermero en una de las consultas libres tan pronto como pueda. La decisión al respecto puede ser distinta si el enfermo no está crítico, el triage no tiene presión alguna y los medios, electrocardiógrafo y enfermera, están allí.

     Con los datos obtenidos podemos hacer varios grupos prototipo de pacientes que precisan decisiones diferentes, de manera que lo que pretendemos es adscribir el paciente en cuestión a uno de ellos y actuar en consecuencia.

     1.- Paciente con dolor torácico y estado crítico. Esto quiere decir que además del dolor torácico tiene conciencia alterada, compromiso respiratorio y/o circulatorio, pues está taquipneico, con tiraje, dificultad para hablar, pálido, frío, sudoroso, con pulso alterado en frecuencia y amplitud... También entra en este grupo el paciente con dolor de intensidad desmesurada. En el triage ante estos  pacientes lo de menos son las causas, habida cuenta de las repercusiones y deben ser pasados inmediatamente a CRITICOS acompañados por nosotros, a fin de acelerar la atención e incluso comenzándola administrando O2, monitorizando, dando solinitrina SL... Las más de las veces, hoy día, estos pacientes acuden en ambulancia y en la propia camilla de ésta serán pasados a críticos; no se debe hacer cambio de camilla en el triage.

     2.- Paciente estable con dolor torácico de libro para CIA. De libro significa que tiene la edad, la historia de cardiopatía isquémica  y de factores de riesgo pero, sobre todo, el dolor es descrito de tal forma que si no es una CIA, que baje Dios y lo vea. Por otra parte, cuando un enfermo cuenta un dolo así asumimos que tiene una angina o un infarto hasta que se demuestre lo contrario y ello con independencia de la edad, factores de riesgo, sexo...

     Creo injustificado hacer el ECG a este enfermo en el triage, pues a este enfermo hay que también con presteza monitorizarle, cogerle vías, administrarle fármacos... y aunque podamos tener hecho un poco antes el ECG habremos retrasado todo lo demás. Mientras esperamos por la silla para pasarle, se le pueden dar un par de pulsaciones de solinitrina SL si tiene dolor.

     ¿Cómo y a donde lo pasamos? Si el paciente tiene dolor lo pasamos a críticos pues suele tener menos presión y la asistencia será más ágil para este paciente que muy probablemente tiene un IAM; a este paciente le debemos acompañar, comenzar la actuación y comunicar verbalmente con los compañeros de interior. Si el paciente no tiene dolor se pasa a monitores y sin acompañamiento, escribiendo en la ficha probable CIA o angor inestable.

     3.- Paciente con dolor torácico de fácil sospecha diagnóstica y poca gravedad. Aquí entran las causas cutáneas, parietales y musculoesqueléticas no estrictamente localizadas en la pared del tórax. Un paciente que consulta por dolor en un hemitórax y en la zona dolorosa tiene una erupción vesiculopapular arracimada, sufre un herpes zoster y no nos planteamos otras posibilidades salvo que tenga más de un dolor, algo que siempre hay que preguntar. En este grupo entran las costocondritis (y condrocostalgias), síndromes dolorosos del hombro, los olvidados síndromes miofasciales (que tantas confusiones pueden originar y tan agradecidos son a las infiltraciones anestésicas), fibromialgias, esguinces intercostales, dolores cervicales (sobre todo debidos a lesión radicular), las radiculopatías dorsales superiores izquierdas (que pueden también irradiar al brazo y afectan a personas de edad media-avanzada)... La sospecha emerge en general fácil de la historia y se refuerza sobando o moviendo donde duele. Ninguno de tales casos explica síntomas vegetativos o disnea (aunque el dolor pueda entrecortar la respiración), de forma que su presencia obliga a buscar otros diagnósticos. Las radiografías que solicitamos tantas veces a estos pacientes rara vez ayudan en el diagnóstico ni cambian las actitudes terapéuticas; sin embargo el ECG, que hacemos más raramente, puede de una parte ayudarnos a explicar y justificar el alta y de otra, a pesar de lo atípico del dolor, a veces nos evidencia una CIA. Por tanto el ECG cuesta tan poco y a veces enseña tanto se lo haremos a casi la totalidad de este grupo, salvo quizás el zoster y poco más. Estos enfermos o se les da el alta directa en el triage o, si hay presión, se pasan a consultas de filtro.

     4.- Paciente con dolor torácico probablemente psicogénico. Esta es zona pantanosa y hay que andar con pies de plomo pues interpretar como psicogénico un dolor torácico y decidir en consecuencia puede ser fatal para el enfermo pero quizás también, más que cualquier otra confusión en el tema que estamos a tratar, para el médico. Las causas psicogénicas de dolor torácico que con más frecuencia motivan la consulta en urgencias son el ataque de pánico, el trastorno de angustia y la depresión. Las posibilidades de confusión son de variada naturaleza, un ataque de pánico, por muy típico que sea, puede estar desencadenado por una CIA, y más en personas predispuestas, por tanto una cosa no excluye a la otra; pero sin pasarse, por ejemplo, si el ataque afecta a una persona de 18 años de edad que es acompañado por sus amigos que dicen que acaba de sufrir un trauma sentimental, esta será la causa y no una CIA. Por otra parte, una persona con trastorno de angustia o depresión puede estar tomando psicofármacos y, sólo este hecho, puede ser suficiente para minusvalorar el caso, lo que será aún más cierto si, como es tan frecuente, cuenta lo que le pasa de una manera en la que todo se enmaraña y por encima poco atractiva. El enmarañamiento y la interacción poca empatía que con frecuencia se genera, favorece la toma de decisiones precipitadas e incorrectas. ¿Qué hacer?, intentar saber algo más de Psiquiatría digamos light para que las historias se atengan a la literatura y puedan explicar el diagnóstico. Además haremos ECG a todos ellos (salvo quizás al sufrido del fracaso sentimental). Si hay datos de CIA en el ECG se pasa el enfermo a monitores. Si la persona tiene edad superior a 45 años, factores de riesgo para cardiopatía isquémica y no digamos si ya ha sufrido CIA previamente, la pasamos a interior aunque el ECG sea normal. En los otros casos pasaremos los pacientes a la sala de espera de las consultas de filtro, previa administración de 1 mg. De alprazolan si la causa es un ataque de pánico. Si durante la espera se produce una situación escandalosa como crisis de hiperventilación muy sintomática, desfallecimiento intenso con el paciente que se escurre de la silla o similar, avisamos al celador de puerta para que en una silla lo pase a cubículo.

     5.- Dolor torácico por causas de gravedad diversa y sospechable en el triage. La sospechabilidad deriva de la presencia de ciertos síntomas y signos que nos orientan en determinado sentido que nos  la CIA ni los grupos ya vistos. En tal sentido nos orientan :

     6.- Dolor torácico en paciente que no entra en grupos anteriores. Aquí radica en buena medida el problema de decisión del Triage, que decir acerca de un paciente con dolor torácico no típico de CIA ni de otras causas. Los elementos de la historia empleados para decidir son, edad mayor de 40 años, factores generales de riesgo cardiovascular, diabetes y, sobre todo, cardiopatía isquémica conocida. El segundo elemento es el ECG.

     Algo que me parece importante, cuando un enfermo de estas características es pasado a interior y el médico que lo atiende cree que se trata de un problema banal, puede darle el alta o, si no, poner en marcha el plan diagnóstico-terapéutico que considere oportuno esperando el enfermo donde dicho médico crea más conveniente. Me parece técnica y éticamente incorrecto devolver el enfermo para fuera sin hacer nada y más aún en horas nocturnas de presión y estando sólo dos (o uno) residentes para atender triage y filtro. Peor todavía si esto se hace abroncando al médico (generalmente cuando es residente) que lo ha pasado y aún más si no se dan argumentos, no favorecemos la formación MIR para el triage de casos futuros y creamos una mala relación interpersonal que enrarece el ambiente que ya de por si es como es.... ¿caray!

     Este papel no es definitivo y se pasa para ser criticado y escribir sobre él, cuanto más mejor, y después quien quiera, hablar.

 

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