Infección nosocomial
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Infección nosocomial.

Autor: José Manuel Cotón García.

INTRODUCCION

     El tema al que nos vamos a referir a cobrado una gran importancia los últimos tiempos y nos presenta un nuevo desafío a los profesionales que trabajamos en este tipo de unidades. Dado que presenta unas características especiales, respecto a las enfermedades infecciosas como tal, pasando estos últimos años de ser la principal causa de muerte, a convertirse en una incómoda complicación que puede ser en algunos casos un coadyuvante  que retrase la recuperación del paciente, y todavía hoy en día llevarlo a un desenlace fatal.

     En estas unidades, el uso de técnicas invasivas, tales como la ventilación con presión positiva, la canalización de vías centrales o los sondajes vesicales, por motivos terapéuticos, durante períodos de tiempo prolongados sitúan al paciente en una posición de inmunosupresión, en la cual si no se toman las medidas necesarias puede ser fácilmente víctima de una infección, ya sea nosocomial, ya  sea oportunista, que sin duda retrasara su adecuada recuperación, aumentando el tiempo hospitalización en la unidad, así como las cargas de trabajo del personal responsable de su tratamiento vigilancia y cuidado.

GENERALIDADES SOBRE LAS INFECCIONES EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

     Las infecciones en estas unidades, a las que no referimos son generalmente de origen yatrogénico, estas unidades son habitualmente reservorio de determinados tipos de gérmenes, la aplicación de antibióticos inhibe el crecimiento bacteriano de determinados patógenos pero pueden facilitar el crecimiento de otros gérmenes que pueden llegar a convertirse en patógenos, las técnicas a las que sometemos a los pacientes pueden convertirse en la puerta de entrada de determinados gérmenes que en condiciones normales no serían preocupantes.

RESERVORIOS CORRIENTES DE ALGUNOS PATOGENOS

 

Cocos Gram +

     

Sthaphylococcus aureus

  

Ventanas nasales, piel, especialmente las manos, objetos contaminados.

    

 Streptococcus del grupo A

  

Nariz y garganta de portadores, tubo digestivo del ser humano.

 

Enterococcus, Bacilos Gram -

     
Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Salmonella, Serratia, Pseudomonas, Providencia.
    
Tubo  digestivo, alimentos, agua, suelo, soluciones y objetos contaminados, otros pacientes infectados.

 

Anaerobios

Clostridium

     

El suelo, ambientes contaminados.

Bacteroides

     
Ambiente contaminado, en algunos individuos es parte de la flora normal.

 

Hongos

 

Candida albicans

Ambiente contaminado, en algunos individuos es parte de la flora normal.

 

     La comprensión del mecanismo de las enfermedades infecciosas es fundamental para poder llevar a cabo acciones preventivas.

SECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

     Por orden de prevalencia las localizaciones más comunes de las infecciones hospitalarias, y por tanto donde pondremos un mayor énfasis en su prevención  son las siguientes:

MEDIDAS GENERALES DE PREVENCION DE INFECCIONES EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

     Independientemente del tipo de paciente al que atendamos, existen unas medidas típicas que vienen dictadas por el sentido común y que son de aplicación universal en el cuidado de cualquier enfermo y que podrían resumirse en una sola palabra  limpieza.

     Mantener al paciente y limpio y seco, con una correcta higiene de las zonas más problemáticas, como la cavidad  oral  o la zona perineal redundará tanto en la comodidad de este, como en la prevención de una posible colonización de zonas dístales por gérmenes saprofitos.

     El siguiente paso sería nuestra propia  higiene, el uso de guantes, así como el lavado de manos es la forma más barata y probablemente una de las más efectivas de que no podamos infectar a un paciente o de que sirvamos de vehículo para extender la posible infección de un paciente otro.

    De especial importancia sería también una correcta información  a los familiares y visitantes de este tipo de pacientes para instruirnos en las medidas y forma de acercamiento a los mismos, así como de las precauciones especiales pudieran tener que aplicarse en cada caso en particular.

 

PERSONAL

HOSTELERIA Y SALUBRIDAD

  • Buen estado de salud.
  • Mantener vacunaciones vigentes.
  • Lavado de manos correcto entre cada paciente, y después de manipular material contaminado.

 

  • No sacudir la ropa de cama ni depositarla en el suelo.

  • Eliminación correcta de residuos.

  • Limpieza y esterilización adecuada de material contaminado.

  • Limpieza correcta del cubículo.

  • Buena ventilación de la habitación.

 

MEDIDAS DE PREVENCION, INFECCIONES ANTE RIESGOS DEFINIDOS

     El mayor riesgo de adquirir una infección hospitalaria lo corre aquel paciente con enfermedad crónica, hospitalización prolongada y que mantiene contacto directo con el mayor número de personal del hospital (médicos, enfermeras, terapeutas y estudiantes).

     Algunas áreas del hospital se consideran de alto riesgo, lógicamente corresponden a las zonas donde los pacientes que están ingresados en ellas tienen bajas defensas orgánicas o se les somete a procedimientos  invasivos, estas áreas son:

  • UCI-Reanimación.
  • Grandes quemados.
  • Diálisis.
  • Unidades oncológicas.

     La enfermería debe ser capaz de reconocer a los pacientes, mayor riesgo de infección hospitalaria, o con mayor riesgo de sobre infección  basándose en datos objetivos como los que aparecen en el cuadro número 3.

 

Edad

Mayor riesgo en niños y ancianos

Estados inmunodeprimidos

Cáncer, radioterapia

Tratamientos

Antibióticos, citostáticos, esteroides

Cirugía

Riesgos derivados del encamamiento y la incisión

Déficits nutricionales

Disminución del nivel de defensas

Quemaduras

Pérdida de las barreras naturales contra la infección

Procedimientos invasivos

Puertas de entrada para diversidad de gérmenes

 

     Llegado este punto conviene que nos paremos un poco en los riesgos puntuales que presentan las técnicas que con más frecuencia a aplicamos a los pacientes que ingresan en este tipo de unidades y que de no tener en cuenta determinadas medidas de prevención pueden ser causa o mecanismo de contaminación del paciente.

MEDIDAS DE APOYO RESPIRATORIO

     Dentro de los sistemas de apoyo respiratorio encontramos sistemas que van de lo más sencillo a lo más complejo :

 

  • Ventimask.
  • Nebulizadores.
  • CPAP.
  • Respiradores mecánicos.

     Las medidas preventivas comprenden el correcto mantenimiento limpieza de los aparatos de ventiloterapia y el uso individualizado de éstos para cada paciente desechándose el material que no sea re-esterilizable.

     Se debe de prestar especial atención a los nebulizadores, debido a que contienen humedad y por lo tanto son un reservorio ideal para muchos patógenos (pseudomonas y serratias) en especial los nebulizadores calentadores.

     Los pacientes traqueostomizados  o intubados tienen mayor riesgo aún de infección debido a que sus defensas orofaringeas están anuladas;  la descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal y la limpieza esmerada de la cavidad oral con exetidina cuando el paciente lo precise ha demostrado ser eficaz en la prevención de neumonías por microaspiración que tienen una especial incidencia en este tipo de pacientes.

     Especial importancia tienen también técnicas como la aspiración traqueal de secreciones, ya sea para liberar las vías aéreas del paciente de estas o para la toma de muestras para su posterior análisis microbiológico.

     Existen varios protocolos según el hospital pero con mínimas diferencias, y todos cumplen unas normas básicas que serían:

     La adecuada aplicación de la fisioterapia respiratoria cobra gran importancia en los pacientes en vías de recuperación para conseguir que éstos movilicen adecuadamente las secreciones evitando así la formación de atelectasias que fácilmente podrían sobreinfectarse.

     Técnicas de fisioterapia como  la tos asistida, respiraciones abdominales, clapping etcétera deberían ser aplicadas en cuanto el estado del paciente lo permita.

VIGILANCIA HIDRO-ELECTROLITICA

CATETERIZACION DE VIAS URINARIAS

     Son las infecciones más frecuentes en el ámbito hospitalario y la mayor parte de ellas se van a asociar a la cateterización y manipulación instrumental de las vías urinarias. Las sondas urinarias deben emplearse sólo cuando son estrictamente necesarias, cosa que por desgracia sucede muy a menudo en los servicios de cuidados intensivos, por la necesidad de mantener un control estricto del balance de líquidos del paciente; por otro lado si se coloca una sonda ésta debe ser retirada también lo antes posible, puesto que cuanto más tiempo permanezca colocada mayor es el riesgo de infección.

     Por lo tanto la colocación de una sonda urinaria debe ser estrictamente necesaria. Debe colocarse con la máxima asepsia para no introducir bacterias en la vejiga.

     La sonda se debe fijar firmemente para evitar que se mueva dentro de la uretra, este procedimiento está justificado porque al moverse la sonda dentro de la uretra, las bacterias que se hallen en el meato uretral pueden desplazarse a lo largo de la vaina mucosa que rodea la sonda y llegar hasta la vejiga.

     Debemos mantener siempre limpio el meato uretral  (punto de entrada de la sonda).

     Otro lugar de entrada de bacterias es la unión distal de la sonda al tubo del sistema colector, cada vez que se desconecta la sonda aumenta el riesgo de entrada de bacterias, por lo que es necesario que los sistemas de drenaje sean siempre cerrados evitando que los tubos se obstruyan o se acoden.

     Las irrigaciones vesicales no deben ser prácticas de rutina, si éstas se realizan se harán con jeringas y líquidos estériles y se deberá desinfectar con una antiséptico la zona de unión de la sonda con el tubo de drenaje antes de desconectar.

    En caso de que sea necesario realizar irrigaciones frecuentes (prostactectomia) se usará una sonda de tres vías y un sistema de lavado continuo, esta técnica mantendrá el sistema cerrado.

     Por último otra puerta de entrada de bacterias es a través de la bolsa colectora, ésta estará siempre por debajo del nivel de la vejiga del paciente, para evitar el reflujo de orina; si es necesario colocar la bolsa por encima del nivel del paciente primero se vaciará la  vejiga  y posteriormente se pinzará  la sonda vesical  mientras la bolsa se encuentre por encima del nivel de la vejiga del paciente.

     Las muestras de orina para cultivos se deberán tomar a través de la ventana de caucho del tubo colector, previa desinfección de este con una solución antiséptica y deberá hacerse con una aguja del menor calibre posible.

     Las sondas vesicales no se cambiarán regularmente sino cuando es obstruyan o cuando se detecten causas concretas que lo justifiquen.

CANALIZACION ENDEVENOSA

     Al igual que en el sondaje vesical debe realizarse sólo si es estrictamente necesario y también se deben  retirar en cuanto lo permita el estado del paciente. Los catéteres intravenosos  pueden ser largos, cortos, venosos o arteriales. 

     En estos casos los vehículos de la infección son las manos del personal, la piel del paciente y la infusión de fluidos contaminados. 

     La inserción de estos catéteres deberá hacerse en condiciones de asepsia si las circunstancias lo permiten.

   Los puntos de inserción del catéter deben vigilarse frecuentemente y manipularse sólo si es necesario, con una técnica aséptica, deberán estar cubiertos con un apósito estéril.

   La inspección de la zona de inserción se hará buscando los signos típicos de la infección: rubor, hinchazón, exudación, supuración, calor local, etcétera.

     Los catéteres periféricos (cortos) suelen cambiarse cada 48-72 horas y con más  frecuencia si aparecen complicaciones como infiltraciones o flebitis. El catéter deberá estar bien fijado para evitar que el movimiento en el sitio de punción arrastre bacterias al medio interno.

     Cuando se cambian los frascos de infusión o se manipule los adaptadores (llaves de tres pasos) o se cambia los sistemas infusión (según los protocolos se recomienda el cambio cada 24-48 horas) se usarán también técnicas asépticas.

     Respecto a los líquidos infusión se comprobará que éstos están en perfectas condiciones de uso, se vigilarán en busca de turbideces, coloraciones anormales o partículas en suspensión. Se controlará asimismo el tiempo y la correcta perfusión de determinadas sustancias que son potencialmente peligrosas por el riesgo de extravasación, irritación o por sus efectos sobre el paciente (caso de citostáticos, soluciones de cloruro potásico concentradas, catecolaminas, drogas vasodilatadoras, etcétera).

Especial cuidado deberemos tener con las soluciones de hiper-alimentación, en estos casos extremaremos al máximo las medidas de asepsia  durante todo el proceso de preparación, infusión y manipulación de este tipo de alimentaciones, ya que por su composición estas sustancias son un excelente medio de cultivo de microorganismos, estando muy asociadas  las infecciones por Cándida a pacientes inmunodeprimidos que reciben este tipo de soluciones parenterales.

PREVENCION DE INFECCIONES EN HERIDAS QUIRURGICAS

     Las heridas quirúrgicas corren alto riesgo de contaminarse en el momento de la operación por lo que es necesario una preparación adecuada que comprenda :

     Es muy importante que durante el período operatorio el personal mantenga una asepsia estricta. Durante el postoperatorio es importante mantener las heridas y limpias y secas, cubiertas con apósitos. Se harán las curas como mínimo una vez al día, o las que sean necesarias si la  herida supura abundantemente.

 

   Se observará   al hacer las curas (cuidadosamente y siempre de forma aséptica) el aspecto de la herida, en busca de posibles signos de infección (supuración, dolor, enrojecimiento, etcétera) y se tomarán muestras para microbiología de las zonas sospechosas de estar contaminadas.

     Una vez más el lavado de manos aquí es especialmente importante para evitar posibles infecciones.

DRENAJES

     En el paciente post-operado según su tipo de patología precisará en muchas ocasiones de este tipo de mecanismos, que sirven para evacuar sangre, colecciones purulentas o cualquier tipo de   exudado para evitar que se acumule en el interior del cuerpo y que sea causa de complicaciones posteriores.

     Existen varios tipos de drenajes :

 

      

  • Drenajes ventriculares.
  • Pleur-evac(aspiración).
  • Campana.
  • Jackson-Pratt.
  • Redón
  • Penrosse.

     Aparte de vigilarse su correcto funcionamiento y cuantificar y registrar la cantidad y aspecto de lo  drenado deberemos vigilar también su correcta fijación, así como la zona de inserción, porque tal como son una puerta de salida para determinadas sustancias también pueden ser si se manipulan inadecuadamente una puerta de entrada de microorganismos.

ULCERAS

     Por desgracia un  problema todavía no resuelto, aún son muchos los pacientes en los que pueden presentarse, pacientes en los que no es posible  movilizarlos dado su delicado estado hemodinámico, con bajas defensas, perfusión periférica deficiente, con patologías coadyuvantes o con pieles delicadas pueden llegar a desarrollar en muy poco tiempo una úlcera por presión con la consiguiente pérdida de la integridad de la piel y por lo tanto con un aumento del riesgo de que  se  infecte.

 

   Para evitar eso, lo principal es la prevención  (cambios posturales, limpieza y secado estricto de la piel), pero sí a pesar de la prevención aparece la úlcera ésta será  objeto de los mismos cuidados que si de una herida quirúrgica o traumáticas se tratará.

VIGILANCIA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INFECCION

     La monitorización de los signos vitales de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos de forma repetida y continuada es una de las causas de la existencia de este tipo de unidades y entre otros muchos parámetros que la enfermería debe de monitorizar se encuentra la vigilancia de los signos y los síntomas que nos avisan de la presencia de una infección, así como de la correcta toma de muestras de los posibles focos de infección para llegar a un diagnóstico claro de la misma y de esta forma poder aplicar el tratamiento médico más adecuado.  

 

 

Manifestaciones subjetivas

Manifestaciones objetivas

Infección local

 Dolor, escozor, picazón  Edema, rubor, calor local, exudado

Infección respiratoria

 Dolor torácico, falta de aire  Fiebre, aumento de FC, Rx de tórax, cultivo de esputo, auscultación anormal

Infección digestiva

 Nauseas, anorexia, dolor abdominal  Fiebre, diarrea, vómito, distensión

Infección génito-urinaria

 Dolor pelviano, tenesmo  Fiebre, hematuria, flujo purulento, cultivo de orina

Infección generalizada

 Fatiga, malestar, aturdimiento  Fiebre, aumento de FC, hipotensión, convulsiones

TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO

     Cuando se presume de existencia de una infección una de las indicaciones médicas más frecuentes es la toma de muestras para su examen microbiológico. Las pruebas diagnósticas son útiles en el diagnóstico de las infecciones, pero la exactitud de éstas dependerá de una adecuada recolección y manipulación de las mismas, si no se hace así esto nos puede conducir a retrasos en la instauración del tratamiento correcto, a falsos positivos o negativos, en definitiva a resultados y inexactos. Algunas de las pruebas más comúnmente utilizadas son:

     Pero la prueba definitiva y más valiosa de que existe infección es el cultivo y aislamiento del microorganismo responsable. Por eso nos centraremos en la toma de muestras de este tipo de cultivos.

     Cuando el paciente presenta fiebre o se sospecha de una infección se deben tomar muestras de la zona sospechosa para su cultivo, y si el foco de la infección no está claro se suelen tomar muestras de sangre, orina, heces, esputo y de toda localización posible por ejemplo cultivos de liquidó cefalorraquídeo, líquidos procedentes de aspiraciones o de puntas de catéteres intravenosos.

     Debido a que los antibióticos inhiben el crecimiento bacteriano y que dan origen a resultados inexactos, es muy importante que los cultivos se obtengan antes de comenzar con la antibioterapia siempre que sea posible.

     Respecto a la toma de muestras cada hospital, e incluso cada servicio pueden tener unos protocolos  de obtención de muestras que difieren entre sí, pero en todos los casos se contemplan determinadas reglas que están presentes en cualquiera de los protocolos.

     En general las muestras para cultivos se deben tomar de forma que se evite su contaminación.

Normas generales de recolección de muestras :

AISLAMIENTO DEL PACIENTE

     Cuando un paciente ingresa  infectado, o adquiere una infección en el hospital, dependiendo del tipo de infección (virulencia del microorganismo, mecanismo de transmisión, presencia alrededor del paciente de pacientes inmunodeprimidos, contacto con el personal del hospital) es necesario proteger al personal del hospital, a los demás pacientes y a él mismo de un posible contagio, para ello se recurre al aislamiento.  

     Todavía hoy en día las medidas de aislamiento pueden asociarse a una imagen de reclusión, que no escapa a la percepción del paciente, de sus acompañantes y del personal que lo atiende; además las actitudes de los profesionales sanitarios ante el aislamiento no son siempre las mismas.

¿Qué piensa un paciente cuando una enfermera usa mascarilla y otra no?

     Para evitar estas situaciones es básica una información correcta por parte de los profesionales sanitarios sobre la necesidad de aislamiento, al paciente y a sus acompañantes. Asimismo son necesarios unos criterios revisables de forma periódica en función de los avances terapéuticos y diagnósticos que se produzcan, y estos criterios  deben ser unificados para mantener una conducta terapéutica coherente. La eficacia de estas medidas aumenta cuanto mayor sea su selectividad.

Tipos de aislamiento :

     Se pueden diferenciar seis modalidades de aislamiento que presentan medidas comunes entre sí como son el lavado de manos o la técnica de transporte del material contaminado. Los principales tipos de aislamiento son:

Principios generales del aislamiento :

     Algunos principios son de aplicación general independientemente del tipo de aislamiento.

AISLAMIENTO ESTRICTO

     Está concebido para evitar la transmisión de enfermedades muy contagiosas o virulentas capaces de propagarse por vía aérea y por contacto.

Especificaciones del aislamiento estricto

Enfermedades que exigen aislamiento estricto

AISLAMIENTO DE CONTACTO

     La finalidad del aislamiento de contacto es evitar la transmisión de infecciones altamente contagiosas o epidemiológicamente significativas que no justifiquen un aislamiento y estricto.

     Todas las enfermedades de esta categoría se diseminan por contacto estrecho o directo.

          Algunas de las enfermedades no requieren el uso de las tres barreras, por ejemplo no se suelen requerir ni mascarillas ni guantes para atender a lactantes con virosis respiratorias agudas, o no es necesaria la bata para atender a niños con conjuntivitis gonocócica, tampoco se suele usar mascarilla para atender pacientes infectados con microorganismos multirresistentes con excepción de los que están afectos de neumonía.  

     Por lo tanto en esta categoría muchas veces sobre- aislamos a los pacientes.

Especificaciones para el aislamiento de contacto

Enfermedades que exigen aislamiento de contacto

AISLAMIENTO RESPIRATORIO

     Pretende evitar la transmisión de enfermedades infecciosas por vía de aérea (transmisión mediante gotitas).

     El contagio por contacto directo o indirecto sucede en algunas enfermedades de esta categoría, pero es muy poco frecuente, y si sucede se sumarán las medidas necesarias para evitar la propagación del microorganismo.

Especificaciones del aislamiento respiratorio

Enfermedades que requieren aislamiento respiratorio

AISLAMIENTO ENTERICO O DIGESTIVO

     Este aislamiento va encaminado a evitar la diseminación a través de materias fecales y en algunos casos de objetos contaminados por determinados microorganismos.

Especificaciones del aislamiento entérico

Enfermedades que requieren precauciones entéricas

AISLAMIENTO PARENTERAL

     Medidas destinadas a prevenir la diseminación de enfermedades transmitidas por la sangre, por líquidos orgánicos u objetos contaminados con los mismos.

Especificaciones del aislamiento parenteral

Enfermedades que precisan aislamiento parenteral

AISLAMIENTO DE PROTECCION O INVERSO

     Trata de proteger a pacientes severamente inmunodeprimidos y no infectados.

Especificaciones del aislamiento inverso

Enfermedades que requieren aislamiento inverso