Terapias continuas de sustitución renal
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Terapias continuas de sustitución renal.

Autor: José Manuel Cotón García.

 

INDICE DE CONTENIDOS

1.- Concepto.

  • Ventajas de la HDFVVC para tratar pacientes en cuidados intensivos.

2.- Indicaciones más comunes de las terapias lentas de sustitución renal.

  • Indicaciones generales.

  • Indicaciones específicas.

  • Indicaciones dudosas.

3.- Contraindicaciones.

4.- Material necesario para el purgado y la puesta en marcha del modulo BSM 22.

  • Preparación del material.

  • Vista frontal del módulo.

  • Panel principal.

5.- Procedimiento de montaje y purgado.

  • Montaje de las líneas.

    • Línea arterial.

    • Línea venosa.

  • Purgado del sistema.

  • Línea del líquido de diálisis.

6.- Preparación del equipo para la conexión al paciente.

  • Conexión para realizar HFVVC.

  • Conexión para realizar HDFVVC.

7.- Manejo de los catéteres de diálisis.

8.- Inicio de la terapia.

  • Conexión al paciente.

  • Inicio de la diálisis.

    • Ajuste del detector de presión arterial.

  • Hemofiltración veno-venosa continua.

  • Hemodia filtración veno-venosa continua.

  • Hemodiafiltración veno-venosa continua con ultrafiltración controlada.

    • Reposición de líquidos.

9.- Cambio del hemofiltro.

10.- Anticoagulación.

  • Protocolo de anticoagulación.

  • Monitorización.

  • Métodos sin heparina.

11.- Alarmas.

  • Alarmas del módulo BSM 22.

  • Alarmas del monitor de presión.

  • Alarmas de la bomba de heparina.

12.- Cuidados de enfermería en el paciente sometido a terapias lentas continuas de sustitución renal.

CONCEPTO

     Las terapias lentas continuas de sustitución renal  son un proceso de depuración extrarenal que se usa en el paciente critico que padece insuficiencia renal aguda o crónica, lo que acarrea sobrecarga de líquidos, solutos, alteraciones hidro- electroliticas e inestabilidad hemodinamica; esto impide al paciente someterse a sesiones de hemodiálisis convencional.

     El tratamiento consiste en hacer pasar la sangre a través de un filtro y obtener un ultrafiltrado del plasma, con una determinada concentración de toxinas y otros solutos.

     La sangre es extraída del paciente con una bomba a un flujo lento (100-150 ml/m) y se hace pasara través de un pequeño dializador, él liquido de diálisis estéril será impulsado por otra bomba a contracorriente al interior del dializador, solo que a un flujo que es el 3% del usado habitualmente en hemodiálisis convencional.

     El intercambio de sustancias  se produce debido a un fenómeno de convección (es el paso de líquidos y solutos a través de la membrana del filtro por diferencia de presiones) y de difusión; este intercambio de sustancias va a depender del gradiente de presiones, del flujo de sangre, del liquido dializador y del tiempo de duración del tratamiento.

     Por los anteriores mecanismos de difusión y convección, se elimina agua plasmatica, electrolitos y solutos de peso molecular medio que estan disueltos en la sangre, conservando esta los elementos celulares y las proteínas.

     Dada la gran perdida de líquidos  y electrolitos es necesaria la reposición de estos al paciente durante la realización de la técnica.

VENTAJAS DE LA HDFVVC PARA TRATAR PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS

  • Bien tolerada hemodinámicamente, cambios mínimos en la osmolaridad plasmática.

  • Mejor control de la azoemia, del balance electrolítico y del equilibrio ácido-base, corrección de anormalidades a medida que se presentan; resultados bioquímicos estables.

  • Muy efectiva para eliminar líquidos (post-cirugía, edema de pulmón, síndrome de distrés respiratorio agudo).

  • Facilita la administración de nutrición parenteral y de las medicaciones intravenosas obligatorias (fármacos presores o inotropos) al crear un espacio ilimitado gracias a la ultrafiltración continua.

INDICACIONES MAS COMUNES DE LAS TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL

INDICACIONES GENERALES

  • Sobrecargas de volumen resistentes a diuréticos, sobre todo si dificulta una adecuada nutrición parenteral.

  • Azoemia no hipercatabólica; debido a su eficacia a largo plazo, es necesario iniciarla de forma precoz y con unos volúmenes de recambio en torno a los 10 l/dia.

  • Trastornos de equilibrio ácido-base y electrolítico, variando los líquidos de reinfusión se puede corregir cualquier desequilibrio. (en el caso de hiperpotasemia la corrección es lenta, pero nos permite utilizar de forma temporal importantes cantidades de bicarbonato glucosa e insulina).

INDICACIONES ESPECÍFICAS

  • Trastornos de la difusión pulmonar acompañados de fallo o severa inestabilidad hemodinámica.

  • Edema cerebral, permite una continua deshidratación, usando un liquido de reinfusión con una concentración normal-alta de sodio.

  • Nutrición parenteral controlada en pacientes catabólicos en fracaso renal.

INDICACIONES DUDOSAS

  • Intoxicaciones, su eficacia dependerá de la unión del tóxico a las proteínas.

  • SDRA.

  • Shock séptico.

CONTRAINDICACIONES

  • Pacientes severamente hipercatabólicos.

  • Alteraciones hematológicas severas.

  • Anticoagulación contraindicada.

  • Policitemias.

MATERIAL NECESARIO PARA EL PURGADO Y LA PUESTA EN MARCHA DEL MODULO BSM 22

  • Módulo BSM 22.
  • Kit hemofiltración.
  • Soporte del hemofiltro.
  • Dos sueros fisiológicos de 1000 ml.
  • Un suero fisiológico de 500 ml.
  • Dos envases de heparina al 1%.
  • Una jeringa de 20 cc.
  • Un sistema de gotero estándar.
  • Un par de guantes.
  • Tres clamps.

PREPARACION DEL MATERIAL

     Para comenzar, introduciremos en cada uno de los sueros fisiológicos de 1000 ml. 5000 ui de heparina (otros autores consideran que con introducir 2000ui de heparina seria suficiente), y conectaremos el sistema standar de goteo a uno de estos sueros, y lo purgaremos; colgaremos suero y sistema de un árbol. Colocaremos el resto del material a mano, nos pondremos los guantes y procederemos al montaje y purga del modulo BSM 22.

VISTA FRONTAL DEL MODULO BSM 22

 

  • (1) Bomba de sangre (Roler 1); extraerá la sangre del paciente.

  • (2) Mando giratorio que controla la velocidad de la roler 1; graduada en ml/m.

  • (3) Bomba de liquido de diálisis (roler 2); introduce él  liquido de diálisis o extrae el ultrafiltrado según el tipo de terapia a utilizar.

  • (4) Mando giratorio que controla la velocidad de la roler 2 graduada en l/h.

  • (5) Bomba de heparina.

  • (6) Soporte del atrapa-burbujas de la línea venosa.

  • (7) Soporte del atrapa-burbujas  de la línea del liquido de diálisis.

  • (8) Adaptador para insertar la línea de control de presión de la línea del liquido de diálisis.

  • (9) Monitor de presión en la línea venosa.

  • (10) Adaptador para insertar la línea de monitorizacion de presión de la línea venosa.

  • (11) Panel principal (selector de modos, avisos luminosos de alarma, display multifunción etc.).

  • (12) Botón giratorio de ajuste de sensibilidad de alarma de presión arterial.

PANEL PRINCIPAL

  • Display multifunción, dependiendo en el modo que nos encontremos nos indicara las velocidades a las que funcionan las bombas.

  • Botones de selección de modo de funcionamiento, seleccionan el funcionamiento de una sola bomba o de las dos.

  • Zona de señales luminosas de alarmas del sistema, con dos botones para anular la señal acústica de alarma (silencio) y para continuar con la terapia mientras se soluciona la causa de la alarma.

  • Mandos de la bomba de heparina.

PROCEDIMIENTO DE MONTAJE Y PURGADO

     Una vez tenemos el equipo, lo enchufaremos a la red, manteniendo los interruptores de encendido del hemofiltro apagados de momento.

     Colocaremos el soporte del cartucho de hemofiltración, y abriremos el kit de hemofiltración comprobando que esta completo y en perfecto estado de uso.

     Una vez hecho esto la técnica para la purga del equipo, conexión al paciente y manejo posterior de las conexiones  DEBE HACERSE CON TECNICA ESTERIL.

MONTAJE DE LAS LINEAS

     Desempaquetar el filtro y colocarlo en el soporte con la entrada arterial (tapón rojo) hacia abajo, y la salida venosa (tapón azul) hacia arriba.

LINEA ARTERIAL

     Sacar de su bolsa la línea arterial; esta línea posee cuatro accesos, uno que extraerá la sangre del paciente, el siguiente que se usara para purgar la línea con suero heparinizado, y se encuentra justo antes de que la línea se encaje en la 1ª roler, el tercero corresponde a la entrada de heparina para conseguir la anticoagualación del circuito extracorporeo, y la ultima se encajará en la entrada de color rojo del filtro.

     Para encajar esta línea en la roler, se abrirá la tapa de plástico transparente que posee, y se desplegara  la manilla que tiene en su centro la roler; con la punta de los dedos y haciendo girar la roler con la manilla en sentido contrario a las agujas del reloj se ira encajando la línea en el interior de la misma; la manilla que desplegamos para encajar la línea, la plegaremos de nuevo  (esta manilla solo tiene una posición de plegado, a la cual la llevaremos  girando manualmente) y cerraremos la tapa de plástico de la roler.

     A continuación colocaremos una jeringa de 20ml en la línea de la heparina (con el anticoagulante prescrito) y la situaremos en la bomba que él modulo trae incluida.

LINEA VENOSA

     Sacamos a continuación la línea venosa, comprobaremos su integridad, y encajaremos el tapón azul en el extremo azul del filtro; a continuación esta línea posee una cámara atrapa burbujas que deberá colocarse en la maquina de hemofiltración por medio de dos pestañas que esta posee para sujetar dicha cámara; sujetaremos la cámara al hemofiltrado con la pestaña superior, y dejaremos la inferior cerrada, pero sin introducir por ella la línea venosa. 

     En la parte superior de la cámara atrapa-burbujas tenemos una  línea que termina en un pequeño filtro, esa línea será conectada al modulo e presión venosa, y por medio de un clamp, la mantendremos pinzada durante el proceso de purga. 

     El extremo que nos queda libre, y que será el que devuelva la sangre al paciente cuando este funcionando el hemofiltrado, lo encajaremos para el cebado del sistema en la entrada del filtro que se encuentra al lado del tapón rojo de este.

     Por ultimo extraeremos de su bolsa el urímetro y la línea de recogida del material ultrafiltrado; colocaremos el urímetro 50cm. aprox. por encima del nivel del filtro (esta posición evitará la activación de la alarma de presión venosa) y el extremo libre de la línea de recogida del ultrafiltrado lo encajaremos en el ultimo extremo libre del filtro  que será el que esta al lado de la conexión azul del filtro.

     En la figura inferior podremos ver como deben quedar las conexiones en el filtro para proceder al purgado del sistema.

 

  • Salida del suero heparinizado hacia el urímetro colocado por encima del filtro.

  • Línea venosa, salida de suero heparinizadohacia el atrapa-burbujas y posterior re-entrada en el filtro.

  • Línea arterial, entra el suero heparinizado en el filtro.

  • Re-entrada en el filtro del suero heparinizado que procede de la línea venosa.

 

 

PURGADO DEL SISTEMA

     Es necesario cebar el sistema antes de conectarlo al paciente, ya que con ello se consigue permeavilizar e impregnar todas las membranas del filtro y las líneas del sistema a la vez que se extrae el aire del mismo.

Líneas arterial y venosa

     Conectaremos a la rama arterial  (por medio del conector que esta posee inmediatamente antes de entrar en la roler) el suero fisiológico heparinizado, y procederemos de la siguiente manera:

     Para purgar la parte de la rama arterial que va desde la roler hasta el extremo que conectaremos al paciente lo haremos por gravedad, como si fuese un suero normal. Una vez hecho esto, pinzaremos este tramo y lo colocaremos de forma que la conexión que ira al paciente no pierda su esterilidad.

     Para purgar el resto de la línea, procederemos con la siguiente secuencia:

  • Despinzaremos todas las líneas que pudieran haber quedado pinzadas, excepto la rama arterial que purgamos anteriormente y la rama que sale del atrapa-burbujas de la línea venosa, y que va al monitor  de presión venosa.

  • Encenderemos él modulo BSM 22 y el monitor de presión venosa, y pulsaremos en ambos monitores los botones de by-pass, para cancelar las alarmas sonoras de momento.

  • Seleccionaremos pulsando el botón correspondiente el modo doble aguja en  él modulo BSM 22, y con el mando giratorio seleccionaremos una velocidad entre 100 y 150 ml/h; las líneas y el filtro comenzaran a llenarse con el suero heparinizado, hasta acabar en el urímetro. En este momento podríamos pinzar la línea venosa por debajo del atrapa-burbujas y abrir uno de los accesos superiores de este, dejando que este se llene de suero heparinizado en aprox. sus ¾ partes, una vez lleno hasta ese nivel cerraremos el acceso superior y despinzaremos la línea  para seguir con el proceso. Durante el proceso de purgado, deberemos proceder a eliminar todas las burbujas de aire que se irán adhiriendo a las líneas del sistema de circulación extracorporea, dando golpecitos suaves sobre la línea, para que las burbujas se desprendan y avancen por las líneas, asta eliminarse en el atrapa-burbujas. Es necesario no dejar entrar aire en el compartimento sanguíneo del  hemofiltro/dializador, en caso de entrada de aire importante es preferible cambiar el filtro. Dejaremos parar hasta el urímetro 1500cc. de suero, con lo que daremos por concluido el proceso de purgado.

  • Una vez con el sistema purgado, y libre de burbujas, pondremos la bomba a flujo 0 y procederemos a bajar el urímetro por debajo del nivel del filtro y vaciarlo del suero heparinizado de purgado que llego hasta él; a continuación introduciremos en su pestaña la línea que sale del atrapa-burbujas y que dejamos fuera de esta durante el proceso de cebado de las líneas.

  • Desecharemos el suero heparinizado sobrante, y pinzaremos el acceso a la línea arterial por donde estuvimos introduciendo el suero heparinizado de cebado (posteriormente ese acceso podrá utilizarse para realizar lavados del sistema con suero fisiológico, o para devolver la sangre que se encuentre en el circuito extracorporeo, cuando finalice la hemodiafiltración.

     Si él liquido de cebado se ha quedado algún tiempo en el hemofiltro, es imprescindible pasar de nuevo al menos 500 cc de suero fisiológico justo antes de conectar al paciente.

LINEA DEL LIQUIDO DE DIALISIS

     Para realizar la hemodiafiltración, es necesario colocar esta línea en él modulo B-22, y para hacerlo procederemos de la siguiente forma.

 

  • Extraeremos la línea de su bolsa manteniendo la esterilidad de las conexiones; esta línea presenta en un extremo tres líneas (a través de las cuales se conectaran los recipientes con la solución de diálisis),y a continuación un recipiente atrapa-burbujas similar al de la línea venosa, que colocaremos en el soporte que para este existe a la izquierda del modulo B-22.

     

  • Una vez hecho lo anterior purgaremos la línea con la solución de diálisis, por gravedad, dejando el atrapa -burbujas lleno en aproximadamente sus 3/4 partes.

  • Cuando esta línea este purgada, se procederá a introducir en la  bomba (roler de la izquierda) de infusión del liquido de diálisis, abriendo la tapa de plástico, y al mismo tiempo que introducimos las líneas en las guías de la bomba hacemos girar esta con la mano en sentido inverso a las agujas del reloj, para facilitar la tarea de introducción de la línea.

  • Una vez introducida la línea en la bomba se cerrara la tapa de la misma, quedando esta línea sin conectar de momento, pero protegiendo su esterilidad.

     Completados los anteriores pasos estará completa la purga del sistema de hemodiafilltración, deberíamos repasar visualmente todo el sistema y verificar la seguridad de todas las conexiones y que todas las pinzas de las líneas están cerradas, para prevenir potenciales accidentes.

PREPARACION DEL EQUIPO PARA LA CONEXION AL PACIENTE

CONEXION PARA REALIZAR HFVVC

     Una vez el equipo purgado, para realizar  este tipo de terapia (solo Hemofiltración), conectaremos la rama arterial (roja) que purgamos por gravedad, a la salida arterial del catéter del paciente, y la rama venosa (azul) la desconectaremos del adaptador de cebado (situado al lado de la entrada arterial del filtro, sitio al que estaba conectado durante el proceso de cebado del sistema), y la conectaremos a la entrada venosa del catéter del paciente.

     En este tipo de terapia nos quedara libre el  adaptador de cebado, que esta al lado de la entrada arterial y que deberá estar pinzado durante la terapia.

CONEXION PARAR REALIZAR HDFVVC

     Purgado y revisado el sistema y con todas las líneas pinzadas, para proceder a la conexión al paciente, deberemos desconectar del filtro, la línea que viene del atrapa-burbujas a la conexión del filtro que esta al lado de la entrada arterial (roja) del mismo; esta línea que viene del atrapa burbujas, y que ahora esta libre será la conexión venosa que devolverá la sangre filtrada al paciente.

     En la conexión del filtro que hemos dejado libre (al lado de la conexión roja), conectaremos la línea que va hacia el urímetro, esta línea durante la operación de cebado, estaba conectada al lado de la salida venosa (azul) del filtro.

     Una vez conectada la línea que va al urímetro, al conector del filtro que esta al lado de la entrada arterial (roja) del filtro, nos quedara libre la entrada al filtro que esta al lado de la salida venosa (azul), y esta ultima entrada habrá que conectarla al sistema de infusión de liquido de diálisis, cuya conexión esta en la salida de la bomba (roler) de la izquierda del modulo.

     Por ultimo antes de conectar el paciente al sistema, daremos la vuelta al filtro colocando en la parte superior la entrada arterial (roja), y en la inferior la salida venosa (azul).

     En la figura de la pagina siguiente observamos como deben de quedar las conexiones de las líneas en el filtro cuando este esta preparado para ser conectado al paciente  en modo de HFVVC (Fig. 1) y en modo de HDFVVC (Fig. 2).

Figura 1

Figura 2

MANEJO DE LOS CATETERES DE DIALISIS

Introducción.

     Para la realización  de las técnicas de hemofiltración veno-venosa continua va ha requerirse que el paciente posea un acceso venoso seguro, y de calibre suficiente para poder  movilizar por el circuito extracorporeo, los volúmenes de sangre necesarios para la eficacia de la terapia de sustitución renal.

Vías de acceso.

     Las vías de acceso para los catéteres de diálisis, que nos pueden asegurar seguridad, flujo adecuado y que con mas frecuencia se usan en nuestra unidad son:

  • Yugulares internas (ambas).

  • Subclavias (ambas).

  • Femorales (ambas).

     La elección de una u otra vía de acceso, generalmente vendrá condicionada por el estado del paciente, dado que en nuestra unidad  estos pueden encontrarse con varias de las venas mencionadas anteriormente ocupadas por otro tipo de catéteres (vías centrales, catéteres de Swan-Ganz...), o en mal estado por anteriores cateterizaciones de estas vías.

Canalización del acceso venoso.

     La canalización del acceso venoso será efectuada por el facultativo correspondiente, y la actuación de enfermería en este caso es similar a la actuación durante la canalización de una vía central.

Manejo del catéter de diálisis.

     El manejo de este cateter, tanto del punto de inserción, como las conexiones arterial y venosa del mismo, será con asepsia estricta.

     Una vez el catéter insertado y fijado al paciente, si no comenzamos inmediatamente con la hemodiafiltración las luces arterial y venosa del mismo deberán heparinizarse para garantizar su permeabilidad y correcto funcionamiento cuando comencemos con esta.

  • La heparina que se usara en estos catéteres, será  al 5% (5000 ui/ml) y sin diluir.

  • La cantidad de heparina necesaria para heparinizar cada rama viene expresada en cc a la entrada de las mismas, si no viniese, o no fuese legible, se administrara por prescripción facultativa.

  • La heparina deberá inyectarse en forma de bolo y rápidamente.

  • Siempre que por alguna manipulación se tengan que abrir las pinzas de cierre del catéter se aspirara la heparina que hallamos usado para heparinizarlo anteriormente(si no lo hiciésemos así, en cada manipulación podríamos estar introduciendo al paciente cantidades excesivas de heparina, con el consiguiente riesgo de sangrado).

INICIO DE LA TERAPIA

Conexión al paciente.

     Manejando siempre todas las conexiones con esterilidad, comprobaremos que las ramas del catéter de diálisis son permeables, y que además por ambas ramas refluye y se introduce con facilidad la sangre del paciente.

     Conectaremos la rama arterial (roja) del hemofiltro a la rama arterial (también roja) del catéter implantado ya en paciente, y la rama venosa (azul) del hemofiltro, la conectaremos a la rama venosa (también azul) del catéter de diálisis.

     Una vez conectados catéter y circuito extracorporeo, procederemos a despinzar todas las líneas, las del catéter y las del circuito extracorporeo, especialmente la línea  que va desde el filtro hacia el urímetro, si esta línea no se despinza, se puede romper el filtro por presión.

      Las únicas líneas que deben quedar pinzadas son las que van de los atrapa- burbujas, a los módulos de presión, y la conexión que tiene la rama arterial, justo antes de entrar en la roler de la derecha, es especial mente importante que esta conexión este cerrada, pues si no es así puede producirse con mucha facilidad la entrada de aire en el sistema, inutilizando este, o introduciéndolo en el paciente.

Inicio de la diálisis.

      Realizados los pasos anteriores seleccionaremos en el modulo el modo Doble Aguja, y con el mando correspondiente seleccionaremos un flujo entre 50 y 60 ml/m , con lo que la sangre ira sustituyendo al liquido de cebado en el circuito estracorporeo.

     Una vez que la sangre ocupe en su totalidad el circuito, Aumentaremos el flujo de la bomba de sangre a la velocidad que prescriba el medico (generalmente entre 100-150ml/h), se despinzaran las ramas que van a los módulos de presión, y estas se memorizaran en el modulo de presión venosa pulsando a la vez los botones Recall  y Memory.

Ajuste del detector de presión arterial.

     Estando la bomba de sangre ajustada al flujo deseado y en el modo doble aguja, buscar el umbral de sensibilidad de la alarma, manejando el pequeño botón rojo situado a la izquierda del detector, luego girar este botón ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj.

     Encenderemos la bomba de heparina situada a la derecha del modulo y comenzaremos su administración según prescripción facultativa. En este punto, con este aparato se pude aplicarla técnica de sustitución renal de tres formas:

1.- Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC).

     Esta técnica se realiza con el modulo en  la posición de Doble Aguja, con lo cual solo se mueve la bomba (roler)de la derecha.

     En el mando correspondiente, aumentaremos el flujo de extracción e sangre  entre 90 y 150 ml/m, esta sangre se depurará en  el filtro, y  retornara al paciente, mientras que los productos filtrados de la sangre (urea, creatinina  Na+ K+), junto con liquido ultrafiltrado, se dirigirán hacia el urímetro.

     Esto produce una gran perdida de agua corporal intravascular, por lo que deberemos reponer esa perdida de líquidos, con la administración  IV de coloides y/o cristaloides, en la proporción y cantidad que el facultativo prescriba.

2.- Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC).

     El principio es exactamente el mismo que en la HFVVC, solo que a mayores se introduce en el filtro una solución dializante, cuya composición ayuda a la depuración de la misma.

     Para realizarlo, apagaremos en él modulo el modo Doble Aguja y encenderemos el modo BIO, a continuación con el mando correspondiente programaremos un flujo de entrada de solución dializante, según prescripción facultativa, (generalmente entre 1 y 2 l/h).

     En este modo funcionaran las dos bombas, la roler de la derecha que extraerá la sangre del paciente hacia el filtro, y de nuevo hacia el paciente por la rama venosa, y la roler de la izquierda que introducirá la solución dializante en el filtro; esta solución una vez saturada con los productos de desecho de la sangre se dirigirá  al urímetro.

     En este modo a la hora de reponer las perdidas de líquidos, debemos tener en cuenta y contabilizar como ingresos la cantidad de solución dializante que se le esta administrando.

3.- Hemodiafiltración veno-venosa continua con ultrafiltración controlada HDFVV con UF.

     Con este método el volumen de ultrafiltrado a la hora esta predeterminado. Para realizar este tipo de terapia con él modulo BMS22 se requiere una bomba de  perfusión a mayores, para infundir él liquido de diálisis, pues se conecta una de las líneas del pulpo, a la salida del ultrafiltrado en el filtro (al lado de la entrada arterial), y la bolsa de recogida del ultrafiltrado a la salida de la roler de la izquierda; con lo que al programar la velocidad de esta bomba nos permitirá extraer una cantidad predeterminada y fija de ultrafiltrado a la hora (siempre que el filtro este en buenas condiciones).

     El liquido de diálisis lo introduciremos en el filtro  por medio de la bomba a mayores antes mencionada a una velocidad que suele ser de 1000 ml/h.

Reposición de líquidos.

     El liquido de reposición puede infundirse tanto en la línea arterial que se dirige al hemofiltro (predilución), Como en la línea venosa que sale del hemofiltro (postdilución). El método estándar es la postdilución, sin embargo con esta la sangre en el hemofiltro puede llegar ha estar muy concentrada cuando se extrae gran cantidad de liquido (mas de 10 l/día), originando dificultades en la obtención de una adecuada ultrafiltración y un aumento en la resistencia al paso del flujo sanguíneo (que puede conducir a un flujo pobre y a la coagulación del circuito).

     El problema puede resolverse al diluir la sangre con liquido de reposición, antes de alcanzar el hemofiltro (predilución).

     El inconveniente de la predilución es que el ultrafiltrado en el hemofiltro es generado a partir de sangre con liquido de reposición, por lo que contiene una menor proporción de productos de desecho. Sin embargo la perdida de eficacia no es grande: con los flujos habituales, la concentración del ultrafiltrado obtenido a partir de una mezcla de sangre y liquido de reposición será del 75-90% del valor plasmático.

CAMBIO DEL HEMOFILTRO

     El hemofiltro, aunque haya sido correctamente purgado y aunque se haya mantenido una correcta anticoagualacion, lo mas habitual es que tengan una vida media de 48-36 horas, pero la duración efectiva del mismo es muy aleatoria dependiendo de múltiples factores que pueden variar mucho el tiempo de vida efectiva del mismo.

     A partir de las 48-36 h. El filtro comenzara ha coagularse y a decrecer su efectividad podremos saber cuando es necesario cambiarlo cuando:

  • Bajada de presiones en el monitor, lo cual demuestra que no esta llegando el flujo de sangre adecuado al filtro, por pequeñas obstrucciones del mismo o de las líneas.

  • En caso de que las presiones suban lo que nos indica es un obstáculo a la salida de la sangre del paciente (Vía coagulada o acodada).

  • En hemofiltracion continua cuando el flujo de ultrafiltracion cae por debajo de 5 l/m. (MULTIFLOW 60).

  • En hemodiafiltracion continua cuando el flujo de ultrafiltracion cae por debajo de 3 ml/m. (MULTIFLOW 60).

  • Si se determina, un signo de coagulación precoz es la reducción del cociente del BUN dializado/plasma a menos de 0´8. Cuando el cociente es menor de 0´6, la coagulación completa es inminente.

      Cuando nos veamos en la necesidad de cambiar un hemofiltro, tanto por disminución de la eficacia del previo, como por el fin de la terapia de sustitución renal, por norma general restituiremos la sangre de las líneas del circuito al paciente.

     SI EL CIRCUITO EXTRACORPOREO ESTA COAGULADO NO SE RESTITUIRA LA SANGRE AL PACIENTE

      Para restituir la sangre al paciente, procederemos con la siguiente secuencia :

  • Procederemos asépticamente en la manipulación de las líneas.

  • Poner a 0 las bombas del modulo BSM 22 para parar la circulación extracorporea.

  • Conectaremos un suero fisiológico de 500 cc. con un sistema purgado al acceso que tiene la línea arterial antes de entrar en la roler de la derecha (el volumen de sangre contenido en las líneas es de 200 ml.).

  • Con el modulo BSM 22 parado, abriremos el suero fisiológico y lavaremos por gravedad la sección de la rama arterial que va desde la roler de la derecha al catéter del paciente, una vez lavado pinzaremos el acceso arterial del cateter del paciente.

  • Con el acceso arterial del paciente pinzado, seleccionaremos en el modulo BSM 22 el modo "Doble aguja" y marcaremos un flujo de 100 ml/m. con lo que el suero ira sustituyendo a la sangre en el sistema.

  • Cuando la sangre adquiera un color rosa en el atrapa-burbujas venoso pararemos la bomba del modulo BSM 22 y pinzaremos el acceso venoso del catéter del paciente.

  • Desecharemos el filtro y las líneas usadas en el contenedor correspondiente (contenedor para residuos biológicos).

  • Heparinizaremos el catéter del paciente y lo protegeremos asépticamente para prevenir posibles infecciones.

     Durante este proceso de restitución de sangre estaremos atentos (como durante el proceso de hemodiafiltración) para que no se introduzca aire durante las manipulaciones en el sistema vascular del paciente.

ANTICOAGULACION

     La anticoagulación va ha ser similar en todos los tipos de terapias lentas continuas, el problema de la anticoagulación en este tipo de terapias es la coagulación del circuito extracorporeo  con las menores consecuencias para el paciente dado que la anticoagulación prolongada puede incrementar mucho el riesgo de sangrado, sobre todo en el tipo de pacientes a los que se le aplica esta terapia de sustitución renal (post-operados, pacientes con múltiples accesos venosos y arteriales, coagulopatias), por otra parte una anticoagulación insuficiente se traducirá en una en una coagulación prematura del circuito y en una ineficacia de la terapia.

     La anticoagulación del circuito extracorporeo suele realizarse (y en nuestro servicio también) con heparina sódica, que se comercializa en dos presentaciones :

  • Viales con  heparina Na+ al 1%: cada ml contiene 1000 u.i. de heparina  Na+.

  • Viales con heparina Na+ al 5%: cada ml contiene 5000 u.i. de heparina Na+.

     Un protocolo de anticoagulación bastante usado podría ser el siguiente :

Protocolo de anticoagulación.

  • Después de la conexión al paciente del hemofiltro, y si los tiempos de coagulación no están alterados, se inyectarían 2000 u.i. en la línea arterial.

  • Acto seguido se  permite el inicio del flujo sanguíneo, hasta que este se encuentre presente en todo el circuito extracorporeo (Con un dializador de placa puede ser necesario que uno de los accesos del dializado sea despinzado a medida que la sangre empieza ha fluir, para permitir la expansión adecuada del compartimento sanguíneo, a medida que el filtro se llena de sangre).

  • Inmediatamente después de que el circuito esta en funcionamiento se inicia una infusión constante de heparina a través de la línea arterial de 500 UI/h.

  • También es posible utilizar la formula siguiente para efectuar la anticoagulación 

UI por hora = 6QB630/TTPA

  • Donde QB es el flujo de entrada de sangre (ml/min).

Monitorización.

     Una vez instaurada la terapia con heparina  es estrictamente necesario monitorizar la eficacia de la misma, para aumentarla  o disminuirla según los resultados analíticos.

     El objetivo será mantener la mayor eficacia de la terapia de anticoagulación con las menores consecuencias para el paciente.

      Esto se puede conseguir tratando de mantener el TTPA Medido en la línea arterial entre 40-45 seg. Y el TTPA medido en la línea venosa mayor de 65 seg.

      Las mediciones de TTPA tanto venoso como arterial se deberían realizar en intervalos de 4-6 horas; y dependiendo de los resultados se modificara la perfusión de heparina, para acercarnos a los valores antes indicados.

      Dependido de los resultados de TTPA se modificara (sí el estado del paciente lo permite) la perfusión de heparina, según la siguiente tabla.

  • Si el TTPA arterial es mayor de 45 seg. se disminuirá la heparina  100 U/h.

  • Si el TTPA venoso es menor de 65 seg. se aumentara la heparina 100 U/h, pero solo si el TTPA arterial es menor de 45 seg.

  • Si el TTPA  arterial es menor de 40 seg. aumentar la heparina 100 U/h.

Métodos sin heparina.

      Hay determinados pacientes en los que estaría contraindicada la anticoagulación tales como pacientes con sangrado activo, tombocitopenia o en pacientes con enfermedad hepática, en estos tipos de pacientes también es posible instaurar una hemofiltración continua sin heparina aunque el filtro se coagulara periódicamente con mas frecuencia, y deberá cambiarse a intervalos mas frecuentes.

      Cuando no se infunda heparina se puede usar una estrategia de coagulación :

  • El flujo de entrada de dializado se aumentara a 2 l/h, el mayor flujo de dializado compensara la previsible perdida de aclaramiento a medida que el dializador no heparinizado se coagula lentamente.

  • Realizar lavados del circuito extracorporeo con 200 cc de suero fisiológico cada 4 h.

ALARMAS

      Todas las alarmas del sistema tienen una señal acústica y luminosa que se activan cuando se presentan problemas, cuando esto ocurre se interrumpe automáticamente la circulación extracorporea; el modo de actuar ante estas alarmas, es que cuando se presente alguna de estas alarmas, pulsaremos el botón by-pass, lo que pondrá de nuevo el circuito en marcha con lo que evitaremos la coagulación del sistema, y eliminara la alarma acústica, pero no la luminosa, esta ultima solo se apagara cuando resolvamos  el problema.

      En caso de que el origen del problema este en el catéter del paciente, podríamos desconectar al paciente del modulo y dejar este ultimo recirculando en modo doble aguja con la conexión que trae cada set para esta función, hasta la solución del problema, siempre y cuando no medie demasiado tiempo.

ALARMAS DEL MODULO BSM 22

Detector de aire.

      El detector se encuentra en el soporte del atrapa-burbujas de la línea venosa, detectará aire si el nivel de sangre es demasiado bajo o existe espuma en éste.

Detector de presión arterial.

      Esta alarma se activa en caso de que la tensión del paciente caiga, o bien, que el catéter este pinzado.

Sangre-pinza.

      En este caso puede ocurrir :

  • Las tapas de las bombas están abiertas.

  • La bomba de sangre no funciona por algún fallo mecánico.

  • Las presiones venosas han sobrepasado los límites establecidos.

  • Parada del flujo de sangre.

Flujo de sangre.

     En este caso puede ocurrir :

  • No se ha seleccionado el modo de hemofiltración.

  • Las tapas de las bombas están abiertas.

  • Se sobrepasan los límites de presión venosa.

  • No hemos puesto en marcha la bomba.

Final infusión.

     Sólo se activa en el modo BIO, la eñal acústica es diferente y nos imdica el final de la infusión del líquido dializador en la HDFVVC no controlada.

ALARMAS DEL MONITOR DE PRESIÓN

     En este monitor vamos a tener visualizados los valores de presión de la sangre en el filtro.

Alarma mínima.

     Señal acústica y luminosa que se activa cuando la presión cae -40 mm Hg por debajo del valor memorizado.

Alarma máxima.

     Señal acústica y luminosa que se activa cuando el valor de presión venosa es superior en +70 mm Hg al valor de presión memorizado.

Out of range.

     Se activa cuando la presión dentro del filtro baja a 10 mm Hg o sube a 45 mm Hg

ALARMAS DE LA BOMBA DE HEPARINA

      Posee una alarma acústica y luminosa que nos puede indicar :

  • Jeringuilla vacia.

  • Colocación incorrecta de la jeringa.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL

  • Informar si es preciso al paciente de la técnica se  le va ha realizar.

  • Vigilancia de la seguridad y el bienestar del paciente.

  • Explicar la técnica y tranquilizar a la familia.

  • Vigilancia de los parámetros hemodinámicos  FC Y Ritmo, FR, TA, PAP, PCV.

  • Avisar ante cambios bruscos de dichos parámetros.

  • BALANCE HIDRICO RIGUROSO.

  • Vigilancia de la temperatura, si no se toman medidas la hipotermia aparecerá con toda seguridad.

  • Vigilancia de heridas quirúrgicas  o de otro tipo, puntos de inserción de catéteres, mucosas etc. En busca de puntos de sangrado.

  • Vigilar signos y síntomas de hemorragia interna, como la aparición de hematomas.

  • Observar cuidadosamente las conexiones del circuito, para prevenir fugas de sangre, o la entrada de aire en el circuito.

  • Vigilancia del estado neurológico.

  • Evitar la manipulación  improcedente del paciente, debido a su mayor riesgo de contraer infecciones.

     La anterior lista no excluye si es posible todos los cuidados de enfermería bien realizados que conduzcan a la más rápida y mejor consecución del objetivo final:

 

Que el paciente recupere el mayor grado de salud y calidad de vida posible