Autor: Benito Martínez.

     A nadie se le escapa que este es un capítulo en la atención sanitaria urgente. Para empezar, el dolor es el más frecuente motivo de consulta, bien como síntoma único o principal, la migraña rebelde y el cólico de riñón son claros ejemplos. Por otra parte, en un numerosísimo grupo de enfermos el dolor, sin ser motivo o síntoma principal, participa de forma importante en las quejas del enfermo y, a veces tanto, que incluso será lo primero que tratemos, por ejemplo, un enfermo con un brazo obviamente roto acude porque tiene el brazo roto, pero mal haremos si antes de dar tratamiento definitivo no adoptamos medida analgésica alguna.

      Estos dolores son los que el enfermo trae. Pero hay otros a los que, con frecuencia, los sanitarios somos especialmente insensibles; son aquellos que causamos al enfermo con nuestras bien intencionadas atenciones y, a los cuales, no pocas veces no hacemos sensibles únicamente cuando nosotros mismos caemos en el lecho del dolor, y nunca mejor dicho. Aquí pecamos todos, enfermería también. Canalizar una vía con un angiocatéter, pinchar una gasometría arterial, colocar una sonda nasogástrica o urinaria, limpiar una quemadura o una herida sucia… son maniobras que causan dolor, incluso mucho dolor. Ejecutar estas técnicas rutinariamente nos curte a nosotros, no a nuestros pacientes, ni por muchas gasometrías arteriales que se le hagan. Está claro que en los tiempos actuales en que frecuentemente prestamos atención en situación de precariedad puede parecer improcedente “pararnos” en estas cosas; soy de la opinión contraria, muchas técnicas se hacen en menos tiempo y con menos recursos utilizando la apropiada analgesia, lo que además trae como consecuencia un aumento de la satisfacción del enfermo y de la propia. Si la apreciación y estimulación positivas por parte de nuestros superiores suelen brillar por su ausencia, ¿ será normativo ?, entiendo que aquellas íntimas y calladas satisfacciones no son aspectos menores de nuestro trabajo.

¿ POR QUE TRATAR EL DOLOR AGUDO ? 

      Podemos empezar hablando algo de las utilidades e inutilidades del dolor agudo.

1.- UTILIDAD.

  • La primera utilidad es escapar o apartar aquello que nos causa daño, caso de ser externo a nosotros.
  • Buscar ayuda, cuando la intensidad es grande o algo hay en el cuadro doloroso que nos parece reviste gravedad y nos alarma.
  • Respuesta neurohumoral de estrés agudo, básicamente adrenérgica, que prepara el organismo para responder a una agresión interna o externa. La utilidad es máxima en los casos de hipovolemia aguda.
  • Hay una utilidad que podemos llamar indirecta, el empleo del dolor como síntoma guía en la observación de procesos dolorosos de posible naturaleza quirúrgica, pero que en los primeros momentos su expresividad clínica no es aún suficiente para poder decidir.

2.- INUTILIDAD.

  • Sufrimiento. El dolor es una modalidad sensitiva única en el sentido de las vivencias emotivas de sufrimiento que conlleva. El dolor agudo, intenso, se vive como algo terrible cuando se sufre, incluso basta con saber que se va a padecer para empezar a sufrirlo, la amenaza de la tortura basta para hacer cantar al cautivo. Igual de grande es el alivio cuando el dolor cesa.
  • La respuesta neurohumoral adrenérgica propiciada por ciertas formas de dolor visceral puede tener consecuencias desastrosas cuando la enfermedad causal es la cardiopatía isquémica o la disección aórtica aguda.
  • La respuesta somatomotora en el caso de lesiones musculoesqueléticas pone en marcha una serie de circuitos que tienden a cronificar el dolor.

     Bien, cuando el enfermo está en urgencias ya ha escapado todo lo que ha podido del agente dañino, o no, y lo trae consigo, y ya ha buscado ayuda, la nuestra. A partir de ahora el dolor agudo debe ser tratado siempre; si alguien cree en la utilidad intrínseca de la experiencia dolorosa, parecería lógico animarle, no ya a suprimirla cuando la hay, sino incluso a ser activo y causarla decididamente, a ver si se le sube un poco la tensión al gallito de turno apretándole las criadillas. Pues bien, si tal actitud activa nos parece absolutamente condenable, incluso por el juez, ¿ no deberíamos condenar igualmente la actitud pasiva que permite el sufrimiento inútil ? Se peca por comisión, si, pero por omisión también se peca.

     ¿ Tratar el dolor agudo siempre, siempre ? Bueno, hay que hacer una sola matización que a su vez ha de ser matizada. Tiene que ver con la utilidad del dolor como síntoma guía durante la observación de un paciente que puede tener un abdomen agudo quirúrgico pero que nos consulta en un momento demasiado precoz como para poder tomar decisiones. Tal utilidad es real y no se discute; pero si entiendo discutibles las maneras. Vamos a ver, el período de observación suele ser de horas, con frecuencia muchas, y el dolor no pocas veces intenso. Soy de la idea que quiénes tienen que estar alerta y despiertos son el médico de urgencias y el cirujano, pero tener despierto al enfermo toda la noche, y no por nervios, y a lo peor sin observación alguna en ese tiempo, no me parece defendible como buena praxis, si no más bien una judiada, y que me perdonen los “jodíos”. Si alguien lo duda o no lo cree, quiera Dios que no tenga que cambiar de opinión viviendo el problema desde el otro lado de la barrera. Creo que la analgesia juiciosa con opiáceos es la más apropiada e incluso también mejora los resultados de la exploración en pacientes muy nerviosos e inquietos.

3.- ¿ QUE ANALGESIA ?

     Los recursos analgésicos son numerosos y diversos, no sólo farmacológicos. La decisión acerca de cuales emplear en el tratamiento del dolor agudo se basa en los siguientes hechos :

  • Intensidad del dolor. Un enfermo con probable esguince de tobillo que le permite caminar con mínima cojera y sonreír, o no precisa analgesia o un preparado oral es más que suficiente. Lo contrario sucede si tiene una fractura desplazada de tobillo y, aunque el paciente se queje poco o nada, le duele; aquí el analgésico será un opiáceo por vía parenteral. Debemos tener presente que la intensidad de las quejas del enfermo no tienen necesariamente relación directa con el dolor sufrido, de tal manera que debemos estar atentos a no concentrarnos indebidamente en el gallina del esguince debido a sus escandalosos cacareos dejando abandonado al estoico con la fractura luxación, a cada uno lo suyo.
  • Naturaleza estimada de la causa. El dolor de un paciente con infarto agudo de miocardio, aunque su intensidad sea moderada, lo tratamos con opiáceo por sus mayores efectos sobre la indeseable respuesta neurohumoral. Sin embargo, un dolor incluso más intenso debido a una contusión de la pared torácica, lo tratamos inicialmente con un no opiáceo. En otros casos usamos preferentemente medicaciones sin actividad analgésica intrínseca pero con acción específica sobre el proceso causal; un ejemplo, es el sumatriptán, en una crisis migrañosa.
  • Particularidades del enfermo. El enfermo puede ser alérgico a AINES y la enfermera debe preguntar siempre acerca de esta cuestión y no fiarse sin más de una orden médica; no pararemos de sorprendernos… El enfermo puede tener enfermedades, incluso el problema actual, que contraindican determinado recurso u obligan a extremar la vigilancia para evitar efectos indeseables, administrar un opiáceo a un paciente EPOC en situación de insuficiencia respiratoria es hacerle correr un alto riesgo de parada respiratoria. Los pacientes pueden estar tomando medicaciones que contraindican de forma absoluta o relativa el empleo de ciertos analgésicos o de ciertas vías, inyectables intramusculares en un enfermo anticoagulado, por ejemplo. Otra vez, no te quedes conforme si detectas una incongruencia en tal sentido y habla con el médico argumentando con normalidad, la cuestión no es quién queda arriba y quién abajo, si no conseguir los mejores resultados para el enfermo; la argumentación correcta en contenido y forma es difícil contestarla indebidamente y tú empezarás a ganarte el aprecio y el respeto, hasta de los energúmenos/as.
  • Recursos disponibles. Lo que no se tiene no se puede usar aunque teóricamente fuera lo más aconsejable. Al decir lo que no se tiene, lo entendemos en el sentido más amplio posible, inclusive los conocimientos, de forma que si no sabes utilizar una cosa no la uses.

RECURSOS ANALGESICOS

1.- EFECTO PLACEBO.

      Tal efecto nos muestra que una sustancia farmacológicamente inerte, placebo, ocasiona una mejoría sentida por el enfermo en alguno de sus síntomas, hecho que no sucedería caso de no haberla empleado. Algo hay en el enfermo y en la situación que está viviendo que le predispone en tal sentido; por otra parte, algo hay en el medio, el placebo, que da carácter racional a esa predisposición. Puede decirse que el efecto placebo es el resultado de la necesidad de mejoría que el enfermo tiene y de su convicción de que estamos actuando para conseguirla y, todo ello, con independencia de que usemos placebo u otra cosa. Nadie dudará que aquella convicción puede ser influenciada por nosotros, por nuestra actitud de relación y, muy especialmente en urgencias, donde la necesidad de mejoría que el enfermo siente, dada la agudeza de estos problemas, es mayor y su capacidad crítica para enjuiciar lo que otros hacen es menor. Cuando nuestra actitud es adecuada, conseguimos un “trozo” de mejoría que es independiente de todo lo demás; somos entonces el “Dr. Medicina”, o la enfermera, auxiliar, celador, o lo que sea, Medicina.

La existencia de esa actitud explica en buena medida el éxito de tantas paramedicinas y, su falta, muchas de las críticas que recibe la nuestra porque, ¡ ojo !, así como hay efecto placebo lo hay nocebo, que es justamente lo contrario, el enfermo se pone peor, sin necesidad de pastilla alguna, sólo con nuestro trato.

La dichosa actitud consiste en demostrar interés y atención por el enfermo y sus problemas, que va más allá y es independiente de los actos estrictamente técnicos, disposición para la escucha aunque las necesidades de tiempo la abrevien forzosamente, satisfacer necesidades de información y de contacto con sus familiares, adelantándonos incluso a las peticiones, asegurando un contacto visual y físico distinto a aquél que es obligado, para canalizar una vía, por ejemplo… Todas estas cosas contadas así, en frío, pueden parecer gilipolleces, sobre todo por las condiciones en que trabajamos; pero hay que ver como las apreciamos cuando nos toca a nosotros estar acostados en la camilla. Pues eso, no tratemos a los demás de forma distinta a como querríamos ser tratados.

2.- OTROS RECURSOS NO FARMACOLOGICOS.

Distintos del efecto placebo. En medicina de urgencias son básicamente procedimientos mecánicos. Ejemplo paradigmático es el dolor debido a una retención aguda de orina, que puede ser intensísimo y con una reacción vegetativa también intensa, pero que a nadie se le ocurrirá tratar con morfina si no colocando una sonda vesical. Ejemplos más numerosos y frecuentes tenemos en el caso de pacientes politraumatizados, habrá que administrar analgesia, sí, al paciente con una luxación de hombro, pero mientras no se la reduzcamos no dejará de doler. Claro está que no será la enfermera quien lo haga, pero otras técnicas como las pequeñas inmovilizaciones, la elevación del miembro dañado, la aplicación de frío…, están a su alcance y si el médico no dice nada, hará bien en recordárselo. Otra cosa, al manipular un enfermo de este tipo para desvestirlo, cambiarlo de camilla, llevarlo a rayos, debemos hacerlo con cuidado, si no queremos llenar urgencias de aullidos de dolor y, quizás, tener un susto meses después en una oscura callejuela.

3.- AINES Y PARACETAMOL.

La enfermera en nuestro medio administra lo que dice el médico, pero hay aspectos relacionados con la indicación y, sobre todo, con la administración que le competen.

  • Alergias. Aunque la orden figure en letra impresa, la enfermera debe siempre preguntar al paciente antes de administrar el preparado pautado y con mayor motivo si la orden de administración es por vía parenteral. Los AINES, junto con los antibióticos betalactámicos, son los principales responsables de reacciones alérgicas graves en los servicios de urgencias y, aunque raras, a veces matan. No hagamos correr al enfermo riesgos innecesarios. Otra cosa, si la situación mental del enfermo impide aclarar el punto pero tiene allegados acompañándole, preguntémosles a ellos.
  • Vía oral. Se emplea para tratar procesos dolorosos, digamos, menores. Pero debemos prestar atención sobre todo a pacientes con traumatismos, en el sentido de que no raras veces van a precisar manipulaciones posteriores bajo anestesia y, pese a que un nolotil oral poca cosa es, hay anestesistas que van a retrasar por ello la intervención. Por tanto, si el médico manda dar analgesia oral a un paciente con una muñeca rota y deformada, más que un tenedor, en pala de camionero, no viene mal recordar al médico que a lo mejor habrá que dormir a el enfermo para reducir adecuadamente la más que evidente fractura. Lo mismo vale para otras patologías “ambulatorias” como el absceso sacro o perianal.
  • Vía intramuscular. Debemos empezar comprobando si ese preparado se puede administrar por esa vía y, si hay dudas, consultar al médico y los folletos que reparte farmacia. Hay fármacos que se absorben bien por esta vía, pero su inyección es tan tremendamente dolorosa que la debemos evitar; un ejemplo típico es el nolotil y si alguien no se lo cree, que le pongan uno. Las inyecciones intramusculares deben evitarse en pacientes anticoagulados, pues pueden causarles grandes hematomas. Las ventajas de esta forma de administración son que no es preciso canalizar vía venosa y que suelen conseguirse niveles durante más tiempo.
  • Vía subcutánea. No la usamos para administrar este grupo de fármacos.
  • Vía intravenosa. Es la más socorrida para el dolor moderado-intenso. Su principal inconveniente es la necesidad de canalizar una vía venosa, pero los fármacos por ella administrados tendrán efectos más rápidos y previsibles; ambas propiedades son deseables en el tratamiento del dolor agudo intenso. El paracetamol se administra previa dilución en 100 ml ó más de salino, en una perfusión de al menos 15 minutos de duración. Los otros fármacos pueden administrarse sin necesidad de perfusión, aunque el nolotil debe diluirse e inyectarse lentamente, en bolo, no en puf, caso contrario puede causar hipotensión severa. Si aparecen síntomas que sugieran reacción alérgica durante una perfusión o inyección intravenosa, ésta debe ser inmediatamente suspendida, se pondrá a mano adrenalina y se avisará al médico. Siempre que administremos un analgésico por esta vía, es conveniente tener la vena canalizada con un angiocatéter, tanto en previsión de mayor o nueva necesidad de analgesia como de reacción alérgica grave.

4.- OPIACEOS.

Los profesionales especialmente dedicados al estudio y tratamiento del dolor insisten en el reducido uso de los opiáceos, tanto para tratar el dolor agudo como el crónico; en nuestro país esto es aún más cierto, y lo sigue siendo, pese a los grandes cambios operados en tal sentido en los últimos años. Las razones tienen que ver con el temor a sus efectos secundarios en el uso agudo, a la posibilidad de dependencia en el uso crónico y a una legislación pactada respecta a su almacenaje, guarda y distribución, que hacía por ejemplo imposible una disponibilidad normal en los centros de primaria, imposibilidad que algunos obviaban con recursos de sentido común, pero ilegales. Bueno, algo han cambiado las cosas; quizás más debieran cambiar y, que así sea, de todos depende.

Decidimos tratar con opiáceos el dolor agudo cuando es de gran intensidad, o porque nos interesa controlar rápidamente la respuesta neurohumoral o las dos cosas. En todas estas situaciones nos interesa la rápida atenuación del dolor. La vía ideal es una parenteral y, más ideal aún, la intravenosa. Esta nos importa además a fin de reducir la posibilidad de efectos adversos, pues la dosis la podemos ajustar con mayor facilidad evitando los riesgos de acumulación por dosis repetidas cuando usamos otras vías. La vía subcutánea es especialmente desaconsejada en pacientes shocados o con vasoconstricción cutánea por reacción adrenérgica, pues en tales casos la absorción y los efectos se verán notablemente retrasados por lo que tenderemos a repetir las dosis y, más tarde, si mejora la situación hemodinámica, se producirá un lavado de las zonas de inyección con el correspondiente riesgo de sobredosificación tardía.

Los dos efectos adversos agudos a los que debemos prestar atención son la depresión respiratoria y los vómitos. La depresión respiratoria se relaciona con la dosis inyectada y para reducir la probabilidad de que acontezca es aconsejable diluir las ampollas e inyectar fracciones de la misma, cuartos por ejemplo, cada 5 ó 10 minutos hasta conseguir efecto analgésico; en todo caso, la persistencia del dolor actúa como válvula de seguridad y mientras el enfermo gime la depresión respiratoria no puede ser muy importante. Ahora bien, hay enfermos en los que es preciso extremar los cuidados; son aquellos con neumopatías y cardiopatías crónicas, siendo aconsejable la monitorización de la SaO2 y la aplicación de oxigenoterapia. También debemos tener cuidado en los pacientes con lesión aguda en el SNC pues la depresión respiratoria, con la consecuente elevación de la pCO2, aumenta la presión intracraneal. Los vómitos se relacionan también con la dosis, con la rapidez de administración y con los movimientos del enfermo; los prevenimos con las dosis fraccionadas y teniendo quieto al enfermo, al menos en los momentos inmediatos a la administración.

El preparado patrón de que disponemos es el cloruro mórfico en ampollas de 1ml con 10 mg; podemos diluirla en una jeringa de 10 ml con 9 ml de salino y administrar bolos de 2-4 ml repetidos cada 5-10 minutos hasta conseguir analgesia; si la causa del dolor persiste y no usamos una perfusión, debemos `rever la necesidad de repetir la dosis al cabo de 3-4 horas. Lameperidina, dolantina o petidina, no ofrece ventajas, salvo en los dolores originados en la vía biliar y, por otra parte, tiene más efectos secundarios que la morfina y una vida media más corta, por lo que habría que repetir las dosis con más frecuencia. El fentanilo, fentanest, tiene la ventaja de no causar depresión cardiovascular alguna y tener una vida media muy corta, lo que le convierte en fármaco ideal para manipulaciones dolorosas breves, sobre todo en politraumatizados inestables hemodinámicamente; las ampollas tienen 150 microgramos y se pueden pasar en bolos diluidos o en perfusiones rápidas en sueros de 100 ml. Finalmente, el tramadol, adolonta, es un opiáceo con un mecanismo de acción compleja, útil en dolores moderados y que causa poca depresión respiratoria, por lo que no precisa monitorización cerrada de la SaO2; vómitos causa tantos o más que el resto de los opiáceos y se disminuye su incidencia con los mismos recursos; la vía subcutánea es interesante en pacientes con dolor moderado que es resistente a los AINES o en caso de alergia a ellos; si el paciente es ambulatorio, habrá que decirle que se este quietecito un tiempo a fin de evitar en lo posible la vomitera.

5.- ANESTESICOS LOCALES.

Me voy a referir únicamente a su aplicación tópica, en forma de líquido, gel o spray. Si usáis preparados con lidocaina como único producto, podéis tener tranquilidad absoluta respecto a la posibilidad de reacciones anafilácticas, no hay. De todos los preparados creo que el más útil para enfermería de urgencias es el gel de lidocaína en acordeón, xylocaina gel, que lo usamos antes de limpiar lesiones cutáneas con pérdida de la capa córnea, caso contrario no penetra y es ineficaz; ejemplos de tales lesiones son las quemaduras de 2º grado y las abrasiones por rozamiento de algunos accidentados, habitualmente impregnadas de suciedad y que son de limpieza sumamente dolorosa. En estos casos cubrimos las lesiones con una capa de gel, vamos a hacer otra cosa y volvemos al cabo de unos 15-20 minutos, eliminamos el gel y limpiamos la herida. Para ciertas manipulaciones como el pasaje nasal de una sonda nasogástrica también podemos usar el gel o fabricamos una mecha de algodón que se empapa con lidacaína, gel o líquida de una ampolla normal, la introducimos en la nariz y 15 minutos después procedemos. Quizás es aún más útil para el cateterismo vesical en varones, sobre todo cuando lo estimamos difícil; en tal caso introducimos el pitorro del envase en acordeón de lidocaína en el meato uretral y vaciamos todo su contenido, exprimiéndolo lo que podamos hacia la base del pene, sería conveniente que este estuviera clampado, puede servir un anillo de esparadrapo, para evitar el reflujo del anestésico y a los 15 minutos podremos en general proceder al sondaje; si tal, esperamos un poco más.

      Nota : este panfleto fue escrito deprisa y corriendo; por tanto, aunque puede ser útil como guía general no debe usarse como norma y toda duda será consultada en la literatura. Ya se sabe, dos mejor que uno.