Autor: Rafael Vila Candel.

SERVICIO DE URGENCIAS

Organiza : Comisión de Docencia

Objetivo :     En el tratamiento del IAM es lograr la reperfusión de la arteria ocluida lo más rápidamente posible y, por tanto, realizamos la fibrinolisis en el área de urgencias ante la presión asistencial y/o ausencia de camas en UCI, debido a que el tiempo que transcurre es fundamental.

 

Definiciones :

  • Fibrinolisis : disolución de la fibrina por acción de las enzimas.
  • Fibrina : proteína insoluble formada a partir del fibrinógeno por la acción proteolítica de la trombina durante la coagulación normal de la sangre. Forma parte esencial del coágulo sanguíneo.
  • Coagulación : proceso caracterizado por una cascada de reacciones proteolíticas que terminan por convertir el fibrinógeno, proteína soluble del plasma, en fibrina insoluble.

Indicaciones :

Entre todas ellas nos centraremos en el Infarto Agudo de Miocardio (IAM), ya que en urgencias es el único tratamiento fibrinolítico que venimos realizando.

Todos los fármacos fibrinolíticos comparten su mecanismo de acción, el de ser activadores del plasminógeno. Se realizaron múltiples ensayos entre los distintos fibrinolíticos (Estreptoquinasa, APSAC, rtPA Uroquinasa) comparándolos con placebo (GISSI-1, EMERAS, AIMS, ASSET, ISIS-2) y entre si (GISSI-2, ISIS-3, GUSTO), concluyendo :

  • Mejor supervivencia de 2-4 vidas salvadas por cada 100 pacientes.
  • Reducción de la mortalidad 25-50%, siendo estos tiempo-dependientes y máximo beneficio 60-90 minutos.
  • Reducción del área de infarto y mejor función ventricular.

Criterios de la fibrinolisis :

Dolor torácico isquémico de menos de 12 horas de evolución, con un segmento ST supradesnivelado mayor a 1 mm en dos derivaciones de los miembros y > 2 mm en dos derivaciones contiguas precordialesexistencia de un bloqueo completo de rama izquierda de nueva creación.

Según estos criterios existen variantes según las recomendaciones Sociedad Española de Cardiología de 1999 (Clase I, II a, II b, III), diferenciándose por las combinaciones de los criterios arriba citados.

Contraindicaciones

Absolutas Relativas
  • Hemorragia activa.
  • Sospecha de rotura cardiaca.
  • Cirugía mayor reciente < 30 días.
  • Ictus reciente < 6 meses.
  • Disección aórtica.
  • Neoplasia intracraneal, fístula o aneurisma.
  • Embarazo.
  • Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días.
  • HTA mantenida (220/120 mm Hg).
  • Enfermedad sistémica con esperanza de vida corta.
  • Pericarditis.
  • Alteraciones coagulación impliquen riesgo sangrar.
  • Tratamiento retiniano reciente con láser.
  • Alergia previa.

 

 

Administración del fibrinolítico :

Dependiendo de la localización del IAM, de la edad del individuo y del tiempo de evolución, se utilizará un fibrinolítico distinto.

El más utilizado en urgencias de nuestro hospital es el rtPA + Heparina sódica.

  • Bolo de 5.000 UI de Heparina sódica.
  • Bolo de 15 mg IV rtPA.
  • Perfusión de 50 mg en 30 minutos de rtPA (100 ml/h).
  • Perfusión de 35 mg en 60 minutos de rtPA (35 ml/h).
  • Perfusión de 1.000 UI/hora Heparina sódica IV y ajustamos la dosis según TTPA.

Reacciones adversas :

  • Hemorragias : es la más frecuente, dentro de las primeras 24 horas o a lo largo de 1-2 semanas siguientes a la administración.
  • Reacciones alérgicas : a veces relacionadas con infecciones estreptocócicas previas.
  • Hipotensión : intenssa con la Estreptoquinasa, sobre todo si se administra de forma rápida.
  • Hipertermia : en ocasiones.
  • Arritmias : transitorias de reperfusión.

Evaluación :

La repermeabilización se demostrará cuando se observa en el ECG descenso del segmento ST, cese del dolor y un pico enzimático precoz.

Conclusiones :

El Servicio de Urgencias está capacitado para aplicar el ytratamiento urgente de fibrinolisis y puede obviar el ingreso inmediato en UCI cuando no sea posible su traslado.

Bibliografía :

  • J. Flórez. Farmacología humana. Farmacología de la Fibrinolisis. Masson Salvat Medicina. 2ª Ed.
  • Dorland. Diccionario enciclopédico ilustrado de medicina. Interamericana McGraw-Hill. 27ª Ed.
  • Harrison. Principios de medicina interna. Interamericana McGraw-Hill 11ª Ed.
  • F. Gutierrez, et al. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 12de Octubre. MSD. 2ª Ed.
  • R. Garcés. Protocolo del IAM en UCI del hospital de La Ribera. 2001.