Autor: Benito Martínez.

     Cuando en urgencias valoramos la gravedad de un enfermo, tanto en el sentido de la naturaleza de la causa como de su repercusión, tenemos un montón de literatura que podemos consultar; son protocolos y algoritmos, más o menos parecidos, que nos ayudan en las decisiones. Esa literatura utiliza elementos clínicos, de laboratorio, de imagen, etc.

      Sin embargo hay otros elementos importantes no incluidos en esos algoritmos, protocolos, guías y demás, pero que, el médico experimentado, utiliza y con los que mejora la calidad de sus decisiones y los resultados de los enfermos que atiende. Son elementos o hechos que se pueden llamar circunstanciales, o de contexto, y se sacan a relucir con la anamnesis y un poco de sentido común. Por ejemplo :

  • Hora de consulta. La consulta nocturna se asocia a mayor gravedad. Ante dos enfermos aparentemente iguales, pero que uno consulta a las cuatro de la tarde y el otro a las cuatro de la madrugada sabemos que, estadísticamente, el segundo de ellos estará más grave. Esto se debe a que cada uno en su casa hace el primero de los triages y, el triage nocturno, es más exigente antes de tomar la decisión de venirse al hospital. Por tanto, si lo hace, debiera haber un problema más serio, aunque no lo aparente.

  • Distancia entre domicilio y hospital. Para motivos en apariencia iguales, a más distancia, más gravedad. El motivo es el mismo que para la consulta nocturna, un triage casero más exigente para decidirse a venir. La noche inhibe para viajar y la distancia también y, si la carretera es mala, aún más. Los dos elementos juntos deben hacer presuponer más gravedad por doble motivo o sea que, de noche y de lejos, ¡ ojo !

  • Relación del enfermo con el sistema. Ante dos enfermos que consultan por el mismo motivo aparente, pero uno saca, por ejemplo una carpeta con informes de múltiples consultas en urgencias y otros lugares y servicios, con diagnósticos variados pero no confirmados…, y el otro es la primera consulta, el segundo estará más grave hasta que se demuestre lo contrario. El enfermo de mediana edad y de ahí para arriba que consulta por primera vez en urgencias, que nunca estuvo ingresado y que pocas veces fue a su médico y, ahora, lo tenemos aquí, tiene algo. El otro enfermo que practica el medical shopping tiene muchas menos probabilidades de sufrir un problema serio y, caso de tenerlo, tiene otro problema añadido qu7e es la poca atención que a veces prestamos a los pastorcillos que no paran de gritar que viene el lobo. En fin, a los primeros hay que prestarles mucha atención y a los segundos la suficiente, pero al menos esa.

  • Consultas repetidas. Nos referimos a la persona que sin ser practicante del medical shopping consulta en urgencias varias veces en espacio de unos días y ahora, consulta de nuevo sin que hallemos mayor gravedad ni hechos diferentes respecto a las consultas previas. Antes de dar nuevamente de alta hay que pensar si está claro lo que tiene o puede tener y, no fiarnos de su aparente buen aspecto ni de la negatividad o poca expresividad del problema en la exploración y en las pruebas complementarias. Si no está claro, tenemos que replantear el caso y no dejarnos llevar por ideas fáciles, otra vez ese coñazo, que pretenden rebajar la posible gravedad del caso cuando lo que habría que cuestionar es nuestra competencia para resolverlo. Prestemos atención al enfermo que, sin tenerlo por costumbre, nos consulta varias veces, en poco tiempo y por algo que no se ha aclarado.

  • Si yo no quería venir. Si quien lo dice, además, es un varón de edad media hay que tomarlo en serio. No digamos si parece una persona razonable, sin historial médico, que lo dice sin un total convencimiento y detrás está una mujer, esposa o hija, deseando empezar a hablar y lo hace mientras él baja la cabeza o la mirada. Apreciar estas cosas puede ser difícil y necesitar experiencia. En la mía, el problema de muchos de estos hombres era una neoplasia.

  • Atender al P10. No pocas veces dice cosas que aunque sólo sea una palabra, una frase o una constante anotada, lo aclara todo o mucho; y la cuestión es que esa breve información que tanta importancia puede tener, nada o nadie más puede darla; en todo caso nadie tan rápido, tan barato y con tan poca iatrogenia. Por  la misma razón, cuando un volante bien estructurado, por breve que sea, dice algo que no encaja con nuestra interpretación del problema, antes de desecharlo sin más, debemos pensárnoslo bien e intentar encajar las cosas aplicando especialmente una visión evolutiva al problema.

  • Hechos circunstanciales MIX. Cuando en un mismo enfermo confluyen varios de los Hechos Circunstanciales reseñados las posibilidades de problemas serios se multiplican. Si este enfermo viene al hospital a esta hora desde ese lugar, lo hace por primera vez, o por tercera vez en tres días con un problema sin definir ni orientar, etc, es un enfermo que tiene algo, seguro, aunque no lo parezca y debe hacernos pensar y trabajar.

     Finalmente, sin duda hay muchos más hechos circunstanciales de importancia y cada uno de nosotros seguro que tiene los suyos con sus particulares ponderaciones. Estos son unos cuantos salidos así, a bote pronto.