Autor: Emilio Morete Arcay.

     Nos vamos a referir a la preparación para la intubación electiva, su realización y cosas a hacer inmediatamente después de esta, todo ello pormenorizado y teniendo en cuenta lo que tiene que hacer cada profesional involucrado, vamos a hablar más de todo lo que rodea la intubación y a los profesionales participantes que de la intubación en si, huyendo del “mediocentrismo”. Perseguimos con esto la limitación al máximo de errores, olvidos, faltas de sincronización y demás, lo cual es tanto más exigible dada la electividad del procedimiento y por tanto el disponer de tiempo para preparar las cosas.

PREPARACION

     Hablamos aquí de todo lo exigible antes de hacer una intubación electiva :

  • Personal : como mínimo habrá un médico, una auxiliar y una enfermera.
  • El paciente estará siempre en la sala de críticos, ocupando la cabecera destinada a RCP.
  • Tendrá monitorizadas la tensión arterial, la saturación de O2 y la actividad eléctrica cardiaca; jamás olvidaremos colocar el dedil de la SaO2.
  • Habrá canalizada, al menos, una vía venosa que se mantendrá permeable por un suero salino.
  • El paciente recibirá oxígeno a la más alta concentración posible, buscando siempre una SaO2 superior al 90% Lo podemos conseguir con ventimask al 50%, mascarilla con reservorio o con ambu con reservorio. Si el médico no prestara atención a este aspecto, el resto del personal debe recordárselo.
  • Se comprueba un ambu con reservorio y se deja a mano. Cuando comienza la maniobra de intubación se conecta a la fuente de O2 y se pone el flujo a tope en el caudalímetro.
  • Se elige tubo endotraqueal, se comprueba el balón, se lubrifica este y se introduce y ajusta el fiador. Se deja todo a la derecha de la cabeza del paciente. Para evitar contaminación del tubo tenemos dos opciones, o dejamos el tubo en el interior del envoltorio en que viene o colocamos un paño estéril sobre la cabecera de la camilla y en el que se apoyará la cabeza del paciente y este tipo de materiales.
  • Se elige una cánula de Mayo adecuada y se coloca al lado del tubo endotraqueal.
  • La jeringa de 10 cc que vamos a usar para inflar el balón la colocamos al lado del tubo endotraqueal. Otra opción, preferida por mí, es dejarla conectada a la válvula de inflado del balón del tubo después de comprobar la integridad de éste.
  • Se elige laringoscopio, atendiendo a la forma y tamaño de la pala y comprobando la luz. Acto seguido se coloca a la izquierda de la cabeza del enfermo.
  • Se prepara la aspiración y se deja lista para usar con sonda gruesa.
  • Se carga la medicación que el médico haya decidido, se rotulan las jeringas cargadas y se dejan juntas y ordenadas donde al enfermero le resulte más cómodo y seguro.
  • Opcionalmente, decisión del médico, colocamos bajo la cabeza del paciente una sábana encartada a fin de mejorar el alineamiento de los ejes de la vía aérea superior.
  • Se seleccionan y fijan en el ventilador los parámetros deseados.

INTUBACION Y POSTINTUBACION

  • La enfermera administra al paciente los fármacos indicados por el médico.
  • El médico intuba y mientras la enfermera estará atenta a los monitores (especial atención a la SaO2) y a la necesidad de aspiración o cualquier demanda del médico. Por su parte, la auxiliar, tendrá conectado el ambu a la fuente de O2 y de momento con la mascarilla en su sitio.
  • En el momento que el médico confirma la intubación, la enfermera infla el balón, la auxiliar retira la mascarilla del ambu y lo conecta al tubo endotraqueal y el médico comprueba la corrección de la colocación del tubo. Si dejamos la jeringa conectada al tubo, lo más fácil y rápido es que sea el propio médico quien infle el balón.
  • Si la intubación falla, el médico retira el laringoscopio, la enfermera introduce la cánula de Mayo y la auxiliar pasa el ambu al médico para la ventilación del paciente.
  • Una vez intubado el paciente, inflado el balón y comprobada la eficacia de la ventilación de ambos campos pulmonares, mientras la auxiliar ventila con el ambu el médico o la enfermera prepara el ventilador y lo conecta al paciente.
  • Se procede a fijar el tubo endotraqueal.
  • Se adecenta el medio, se retira el material usado, se recoloca el no usado, se cierra la fuente de O2, se cierra el vacío de la aspiración caso de no ser necesaria…

DISTRIBUCION DE FUNCIONES

     Hay funciones que son propias y específicas de cada uno de los profesionales que intervienen, pero hay otras que las pueden desempeñar cualquiera de los componentes del grupo. Es importante, y en un lugar como urgencias aún más, la máxima flexibilidad de desdoblamiento para cualquier tarea de todos los miembros del equipo y, llegado el caso, cualquiera pueda hacer prácticamente cualquier cosa.

1.- La Enfermera :

  • Canaliza la vía venosa.
  • Carga y administra las medicaciones necesarias.
  • Monitoriza al paciente.
  • Coloca la mascarilla de O2.
  • Controla la monitorización.
  • Infla el balón.
  • Aspira.
  • Conecta el ventilador.
  • Colabora a fiar el tubo.

2.- La auxiliar :

  • Prepara la aspiración.
  • Coloca paño estéril sobre la cabecera de la camilla.
  • Comprueba el ambu.
  • Pasa al médico material solicitado por él.
  • Inicia la ventilación con el ambu tras la intubación.
  • Colabora a fijar el tubo.
  • Adecenta el campo, terminada ya la batalla.

3.- El médico :

  • Selecciona y fija en el ventilador los parámetros deseados.
  • Elige y comprueba el tubo.
  • Coloca el fiador y lubrifica el balón.
  • Elige pala y comprueba funcionamiento del laringo.
  • Pide y selecciona la cánula de Mayo.
  • Ordena cargar los fármacos y decide el momento de la administración.
  • Intuba.
  • Infla el balón.
  • Comprueba la ventilación de ambos campos pulmonares.
  • Conecta el ventilador al paciente.
  • Colabora a fijar el tubo.

VERIFICANDO LA PUESTA A PUNTO

     Pretendemos con ella comprobar que todo esta listo y no se ha olvidado nada antes de proceder a inyectar la medicación e intubar al paciente. Es tan esencial hacerlo como comprobar que todo funciona antes de permitir que un avión despegue. Empezamos :

  • ¿ Estamos todos los que tenemos que estar y en el lugar apropiado ?
  • ¿ O2 a tope ?
  • ¿ Monitorización EKG, SaO2 y TA ?
  • ¿ Vía venosa canalizada con un salino ?
  • ¿ Aspiración preparada ?
  • ¿ Tubo y balón comprobados ?
  • ¿ Fiador colocado ?
  • ¿ Jeringa y cánula de Mayo en su sitio ?
  • ¿ Laringoscopio comprobado y listo ?
  • ¿ Ambu con reservorio a punto ?
  • ¿ Fármacos cargados ?
  • ¿ El respirador preparado ?
  • ¿ La SaO2 por encima del  90% ?

¿ Si ?   ¿ Si ?   ¿ Si ?    ¿ Si ?   ¡ Si !     ¡ Pues adelante !

FALLOS FRECUENTES 

Doy mi visión particular, cada uno con sus experiencias, tendrá otra opinión distinta sobre tipo de errores, frecuencia, causa… Más diferentes serán aún, probablemente, las que tengan los profesionales de otros estamentos que participan en los hechos, pues también lo son sus funciones, sus experiencias y los ojos que miran y valoran lo que hacen los demás. Ahora bien, ya que todos participamos en los hechos y en los yerros, es de gran importancia para corregir estos hablar, sin ira, pero no sin pasión…

  • ¡ Aspira, aspira ¡, y la aspiración sin preparar… Es un fallo que creo más frecuente de lo que en general somos conscientes debido a que no siempre es necesaria, gracias a Dios o a quien sea. En urgencias este fallo es tanto más inadmisible habida cuenta que muchos de los pacientes que intubamos tienen el estómago lleno, bueno, no vacío.
  • ¡ El ambu, el ambu !, y el ambu desaparecido en combate, o sin la mascarilla cuando se necesita, o sin reservorio, o no conectado a la fuente de O2…
  • La SaO2 sin monitorizar y el enfermo negro.
  • Aporte de O2 insuficiente : mascarilla con FiO2 baja, mascarilla con reservorio mal colocada o retirada demasiado precoz de la fuente de O2 cuando nos disponemos a intubar.
  • El médico da demasiadas órdenes y todas a un tiempo. Realmente sólo debiera dar tres y en secuencia adecuada : vamos a intubar a este paciente, quiero que carguéis esta medicación y que la pongáis ahora. Fuera de esto, el resto del equipo debiera funcionar en automático y mal pueden ir las cosas si no es así.
  • Otra del médico, habla pero no hace (salvo meter el tubo) y los otros no dan hecho.
  • Boca de metro en hora punta, la aglomeración de gente con afán de espectáculo (lo de aprender no lo creo, si alguien tras el “xow” es capaz de explicarme algo de lo que ha visto le doy 10.000). Como nuestro objetivo es el paciente y no el éxito de audiencia, y dado que éste puede interferir seriamente con aquél, todos debemos luchar, de palabra e incluso obra, por mantener el campo despejado suficientemente como para no sufrir interferencias.
  • Falta de apoyos entre el trío actuante, salvo un par de cosas cualquiera de los tres puede hacer de todo, por tanto si es preciso hacer algo en un momento dado y el primer espada destinado a ello está ocupado en otra tarea necesaria y tú no, hazlo. No hay excusas en estas situaciones.

Sigue tu…