Autor: Carlos Fano Maroto.

El principal objetivo de nuestra consideración será la reivindicación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria. Tarea harto difícil si partimos de la base de que toda la bibliografía existente al respecto considera el Soporte Vital como una actividad médica. Delegable en el caso del Soporte Vital Básico o Interdisciplinar en el avanzado pero siempre gobernada por el médico.

Los autores, en cambio, creemos que el Soporte Vital se parece más a un plan de cuidados que a un proceso médico. La única forma de defender nuestra idea sería Traducir a terminología enfermera todas las técnicas que conforman el Soporte Vital. Pues expresado como problema independiente el enfermer@ se convierte en legítimo autor de sus cuidados.

Nuestra intención es demostrar que lo que llamamos soporte vital ya es enfermería a la luz de la terminología existente, sin necesidad de inventar nada nuevo.

Material y métodos :

Para llevar a cabo dicha traducción habremos de utilizar terminología enfermera ya existente y validada, esto es, mediante la interrelación de NANDA (2), NOC (4) y NIC (3).

Puesto que el tiempo es reducido y el soporte vital es un concepto muy amplio, tomaremos como ejemplo práctico el Gran Quemado. Analizaremos el Gran Quemado bajo el punto de vista de Los procedimientos técnicas en urgencias y emergencias A. Quesada, J.M.Rebanal.

Desarrollo :

Según las Recomendaciones asistenciales en Los procedimientos técnicas en urgencias y emergencias A. Quesada, J.M. Rebanal, el Gran quemado se define quemadura, como la destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radiactivo.

Son por tanto lesiones resultantes de la acción de dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad está en relación con la extensión y profundidad de la lesión.

La clínica consiste en:

  • A nivel local
  • Se produce destrucción de los tegumentos, incluso los tejidos subyacentes, un que da lugar a reacciones locales cuya gravedad esta en relación con la extensión y la profundidad de la lesión. Ver valoración de la quemadura Tabla 1(Hacer)
  • A nivel general
  • Desequilibrio entre la perfusión y la ventilación. Síndrome de inhalación.
  • Descenso de Gasto Cardíaco. Vasoconstricción periférica con redistribución sanguínea.
  • Acompañamiento de otras lesiones: contusiones y fracturas, heridas contusas, lesiones viscerales

Estas habrán de ser expresadas como diagnósticos NANDA.

Los Objetivos que persigue la atención al Gran quemado son:

  1. Evaluar las lesiones.
  2. Priorizarlas (que buscaremos definir con NOC).
  3. Cuidados a desarrollar para la estabilización y correcto traslado del paciente (NIC).

Resultados :

Diagnósticos NANDA

Deterioro del intercambio gaseoso (0030)

MP

  • Hipoxémia
  • Frecuencia, ritmo y profundidad respiratoria anormales

RC

  • Desequilibrio ventilación – perfusión
  • Cambios de la membrana alveolar-capilar

Limpieza ineficaz de las vías aéreas (00031)

MP

  • Esputo
  • Sonidos respiratorios adventicios (sibilancias, estertores, crepitaciones, roncus)

RC

  • Irritación por el humo
  • Espasmo de las vías aéreas
  • Exudado alveolar

Disminución del gasto cardíaco (00029)

MP

  • Alteración de la precarga: Edema
  • Alteración de la poscarga:
  • Piel fría, sudorosa
  • Falta de aliento, disnea
  • Prolongación del tiempo de relleno capilar
  • Disminución de los pulsos periféricos
  • Variaciones en la lectura de la presión arterial
  • Cambios de color de la piel

RC

  • Alteración de la precarga
  • Alteración de la poscarga

Dolor agudo (00132)

MP

  • Información verbal o codificado
  • Observación de evidencias
  • Posición antiálgica para evitar el dolor
  • Gestos de protección
  • Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros)
  • Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la PA, respiración y pulso, dilatación pupilar)

RC

  • Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos)

Hipotermia (00006)

MP

  • Reducción de la temperatura corporal por debajo del limite normal
  • Enlentecimiento del rellenado capilar
  • Taquicardia

RC

  • Exposición al frío o a entornos fríos
  • Enfermedad o traumatismo

Riesgo de infección (00004)

  • Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental
  • Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, éxtasis de los líquidos corporales).

Riesgo de disfunción neurovascular periférica (00086)

F.R.

  • Fracturas
  • Traumatismos
  • Quemaduras

Objetivos – Parámetros de evaluación (NOC)

Nivel del dolor (2102)

Valorar de 1 a 5 entre Extremadamente comprometido y No comprometido

  • Expresiones orales de dolor (01)
  • Expresiones faciales de dolor (05)
  • Posiciones corporales protectoras (06)
  • Cambio de la frecuencia respiratoria (07)
  • Cambio en el tamaño pupilar (10)
  • Dolor referido (13)

Efectividad de la bomba cardíaca (0400)

Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica

  • PA ERE (01)
  • Frecuencia cardiaca ERE (02)
  • Pulsos periféricos fuertes (06)
  • Coloración de la piel (08)
  • Ausencia de edema periférico (13)
  • Ausencia de edema pulmonar (14)

Estado respiratorio : intercambio gaseoso (0402)

Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

  • Ausencia de disnea en reposo (02)
  • Facilidad de la respiración (03)
  • Ausencia de inquietud (05)
  • Ausencia de cianosis (06)
  • Ausencia de somnolencia (07)
  • Saturación O2 DLN (11)
  • Equilibrio entre ventilación y perfusión (14)

Integridad tisular : piel y membranas mucosas (1101)

Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

  • Temperatura tisular ERE (01)
  • Sensibilidad ERE (02)
  • Elasticidad ERE (03)
  • Hidratación ERE (04)
  • Pigmentación ERE (05)
  • Textura ERE (08)
  • Grosor ERE (09)
  • Ausencia de lesión tisular (10)
  • Perfusión tisular (11)

Estado de seguridad : lesión física (1913)

Gravedad de las lesiones secundarias a accidentes y traumatismos.

  • Quemaduras (04)
  • Fracturas de extremidades (07)
  • Fracturas de pelvis (08)
  • Fracturas de cadera (09)
  • Fracturas de columna (10)
  • Fracturas craneales (11)
  • Fracturas faciales (12)
  • Alteración del nivel de conciencia (17)

Intervenciones – Actividades (NIC)

Administración de analgésicos (2210)

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  • Elegir la vía IV, en vez de IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor, cuando sea posible.
  • Controlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  • Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

Manejo del dolor (1400)

  • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonal) que facilite el alivio del dolor si procede.
  • Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Disminución de la ansiedad (5820)

  • Utilizar un enfoque sereno que de seguridad.
  • Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  • Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  • Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  • Escuchar con atención.
  • Crear un ambiente que facilite la confianza.
  • Animar a la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Manejo de las vías aéreas (3140)

  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  • Identificar al paciente que requiera de manera real / potencial la intubación de vías aéreas.
  • Abordar la vía oral o nasofaringea, si procede.
  • Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
  • Administrar aire u oxigeno humidificados, si procede.

Monitorización respiratoria (3350)

  • Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
  • Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
  • Anotar la ubicación de la traquea.
  • Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
  • Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
  • Anotar aparición, características y duración de la tos.
  • Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
  • Observar si se producen ronqueras o cambios de voz cada hora en pacientes con quemaduras faciales.
  •  Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula si se precisa.
  • Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración; girar utilizando la técnica de hacer rodar troncos si se sospecha aspiración cervical.
  • Establecer esfuerzos de resucitación, si es necesario.

Regulación de la temperatura (3900)

  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

Manejo de la hipovolemia (4180)

  • Mantener una vía Iv permeable.
  • Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragia, transpiración, taquipnea).
  • Vigilar signos vitales, cuando proceda.
  • Calcular las necesidades de líquidos según la zona de superficie corporal y el tamaño de la quemadura, si es el caso.
  • Controlar la respuesta del paciente a la estimulación de líquidos.
  • Administrar soluciones isotónicas (salina normal y soluciones de ringer lactato) para la rehidratación extracelular, si corresponde.
  • Observar si hay indicios de deshidratación (poca turgencia de la piel, retraso del llenado capilar, pulso débil / suave, sed severa, sequedad de membranas y mucosas e hipotensión).
  • Iniciar la administración de líquidos prescrita, si procede (MIO fórmula de Parkland) Tabla 2.
  • Mantener el flujo de perfusión intravenosa constante.
  • Añadir reseña a NIC de trauma.

Conclusiones :

Llegados a este punto, creemos correctamente explicada la atención al Gran Quemado en terminología enfermera y legitimada su actividad desde la base del NIC. De modo que, si el diagnóstico es de enfermería y las intervenciones-actividades son legítimas. ¿Por qué razón habrían de depender, los cuidados enfermeros y el plan que los estructura, de un control externo, bien sea de un médico o cualquier otro profesional?. Quizá en un medio hospitalario, con mayor disponibilidad de medios, es evidente la necesidad de cierto orden en el equipo Interdisciplinar; Pero, ¿Qué hay del medio prehospitalario, donde no es tan infrecuente ver a un enfermero como único profesional sanitario dentro de una ambulancia?.

La única salvedad a lo anteriormente expuesto sería el apartado del tratamiento medicamentoso para el tratamiento del dolor. Si bien es cierto que existe como intervención enfermera “Prescribir Medicación” (NIC 2390), nosotros abogamos por una correcta planificación y elaboración de protocolos o políticas medicamentosas dentro de cada unidad.

Agradecimientos :

Por su desinteresada colaboración prestada desde el principio del proyecto sin la cual hubiera sido imposible su realización, la ayuda que nos prestan en la actualidad y el seguro apoyo en proyectos futuros, queremos dar las gracias a las siguientes instituciones y particulares:

  • Área de Protección civil del Excelentísimo Ayuntamiento de Bilbao; y en especial al Director Dr. Andoni Oleagordia y Subdirector D. Pedro Izaga que nos a facilitado los medios materiales y el asesoramiento para la realización de este proyecto, apoyado nuestra presencia en diferentes congresos científicos.
  • Sección de Emergencias Médicas y Negociado de Ambulancias del Área de Protección Civil del Excelentísimo Ayuntamiento de Bilbao, EBU (Emergentziak Bilboko Udala), donde realizamos nuestra labor todos los miembros del equipo, tanto autores como colaboradores, como Diplomados en Enfermería. En especial al Jefe de Sección Dr. Blas Bustamante y Jefe del Negociado D. Gabriel Astobiza por su asesoramiento y colaboración activa en el proyecto.
  • Colegio de Diplomados en Enfermería de Bizkaia. Especialmente a su Presidenta Dña. Mª José García Etxaniz y Director D. Ignacio González Sanz por poner a nuestra disposición la información necesaria en el terreno de la enfermería para desarrollar nuestra investigación.

Bibliografía :

1.- A. Quesada Suescun, J.M. Rabanal, R. Gallardo, J. Gabriel Ruiz, R.M. Torres, J. Diaz. Procedimientos Técnicos en Urgencias y emergencias Vol. I. Ed. Ergon S.A. 2003.

2.-M. Gordon, K. Avant, H. Herdman, L. Hoskins, M. Lavin, S. Sparks. NANDA Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2002-2003. Ed Harcourt, S.A.

3.-M. Johnson, M. Maas, S. Moorhead. Clasificación de Resultados de Enfermería. Segunda edición.

4.-J.C. McCloskey, G.M. Bulechek. Clasificación de intervenciones de enfermería. Tercera edición.

5.- Fano Maroto C, Sánchez Isla JR, Goirigolzarri Zarraga JM, Machin Aja LA, Sánchez Conde JM, Velasco Arteche JJ. Justificación del papel autónomo de la enfermería en la emergencia prehospitalaria: Parada cardiorrespiratoria. Jornadas Castellano-Leonesas de Enfermería en Urgencias y emergencias; 2004 Mayo 27- 9; Salamanca, España.

Tabla 1.- Clasificación de las quemaduras por su profundidad.

Superficie

Tipo

Descripción

Epidérmicas I Destrucción de la capa más superficial de la piel. Presentan eritema y dolor intenso y sin formación de flictemas
Dérmicas superficiales IIa Afectan a la capa más superficial de la dermis. Característica la formación de flictemas
Dérmicas profundas IIb Afectan a las capas más profundas de la dermis
Subdérmicas superficiales III Entre aspecto carbonáceo y blanco nacarado. Indoloras por la completa destrucción de las terminaciones nerviosas
Subdérmicas profundas IV Sobrepasan espacio dérmico-epidérmico y dañan estructuras subyacentes, grasas, tendones, músculo, estructuras óseas. indoloras

 

Tabla 2.- Clasificación de las quemaduras por su extensión Regla de los 9 o regla de wallace.

Zona

Adulto

5 años

Lactante

Cabeza 9% 14% 18%
Tronco/espalda 18-18% 18-18% 18-18%
Extrem. superiores 9-9% 9-9% 9-9%
Extrem inferiores 18-18% 16-16% 14-14%
Periné 1%