Autor: Benito Martínez.

¿ Qué pretendemos con ella ?  : aumentar la FiO2 y en consecuencia la pO2 arterial y en consecuencia la SaO2 de la sangre arterial y en consecuencia el contenido arterial de O2 y en consecuencia el transporte de O2 y en consecuencia se satisfaga el consumo de O2 y se evite por tanto lo que finalmente queremos evitar con la oxigenoterapia : la hipoxia tisular. Para ello queremos, como mínimo, una pO2 superior a 60 ó una SaO2 superior al 90%, que es lo mismo que decir que ya estamos fuera de los límites de la insuficiencia respiratoria.

La cosa consiste en aportar O2 al aire inspirado de forma que aumentando la FiO2 podamos mejorar alguno de los siguientes estados :

  • Insuficiencia respiratoria : según criterios gasométricos que todos conocemos.
  • Ciertas intoxicaciones como la del monóxido de carbono que alteran la capacidad de la hemoglobina para transportar O2.
  • Todo enfermo crítico.

De estos estados el que resulta ser con diferencia el caballo de batalla diario en urgencias es la insuficiencia respiratoria en cualquiera de sus gravedades, agudezas, orígenes …

En el caso del paciente crítico administramos O2 siempre, aunque la pO2 no esté en rango de insuficiencia respiratoria, pretendiendo que la saturación de Hb se acerque lo más posible al 100% y compensar al máximo posibles deficiencias de los otros elementos responsables del transporte de O2, a saber : concentración de hemoglobina y gasto cardíaco.

En ocasiones aún optimizando al máximo el transporte de O2 no somos capaces de satisfacer el consumo de O2 y aparece hipoxia celular, lo que es especialmente cierto cuando aquél  está aumentado : desajuste entre oferta y demanda por crecimiento de la última. Se entiende que cobran entonces importancia las estrategias que reducen el consumo de O2. La causa más frecuente de consumo de O2 elevado que nosotros vemos, y además podemos tratar, es la fiebre, cosa que haremos siempre en todo paciente febril con insuficiencia respiratoria.

Debemos tener presente que la oxigenoterapia aguda ayuda a salir del paso dando al cuerpo lo que no es capaz de lograr por sí solo, pero no es un tratamiento curativo sino una simple muleta. En consecuencia habrá que tratar el problema agudo de forma global : causa, repercusiones … , de poco sirve ponerle una mascarilla con O2 a un ahorcado sino se afloja la cuerda, mientras se puede.

Otra cosa, hipoxemia no es sinónimo de insuficiencia respiratoria. Consulta  la literatura. Hay que recordar también que la pO2 cambia con la edad, lo que hemos de tener en cuenta y así no significa lo mismo una pO2 de 65 en una persona de 70 años que en una de 26.

ARTILUGIOS PARA OXIGENOTERAPIA 

El criterio más usado para clasificar los sistemas de oxigenoterapia es el flujo de la mezcla gaseosa que llega al paciente y así se habla de sistemas de alto flujo y de bajo flujo. ¡ Ojo ¡ ¡ Atención ¡. El flujo este NO es el marcado a la entrada del sistema en el caudalímetro de la pared o de la bombona, SINO el que hay a la salida del sistema, delante de los morros del enfermo. Por tantocuando decidimos sistema de bajo o alto flujo nos referimos al flujo a la salida del sistema y cuando ordenamos poner unas gafas nasales a un flujo determinado nos referimos al flujo de entrada del sistema marcado en el caudalímetro. ¿ Y como no son el mismo flujo ? : porque cuando utilizamos una mascarilla tipo Venturi el  flujo de salida es el resultado de la suma del marcado en el caudalímetro más el flujo del aire ambiente arrastrado por succión de los alrededores de la mascarilla (efecto Bernouilli).

Los artilugios que usamos en este servicio son las gafas nasales, las mascarillas con reservorio y las mascarillas con efecto Bernuilli. Vayamos diciendo que los dos primeros sistemas son de bajo flujo (menos de 15 litros por minuto) y el último de alto flujo. Usamos también unas mascarillas especiales para nebulización de fármacos pero sólo durante el tiempo que dure la misma, no para oxigenoterapia mantenida.

GAFAS NASALES

     Es el sistema más barato y cómodo para el paciente, permite comer sin interrumpir el aporte de O2 y expectorar y hablar sin trabas, y quizás juegue un papel psicológico favorable en algunos casos al ser percibido su empleo como caso de menor gravedad. Por supuesto, el enfermo tiene que poder respirar por la nariz.

¿ Cómo aumenta el O2 en el aire inspirado este sistema ? El aumento no es sólo debido al O2 que proporciona  el sistema durante el momento inspiratorio, sino también al relleno del reservorio nasofaríngeo natural durante la parte final del tiempo espiratorio y la importancia de este último componente del aumento tiene dos condicionantes fundamentales, que son el tamaño de ese reservorio y sobre todo el patrón respiratorio del paciente. Así, reservorios pequeños, volúmenes corrientes altos o frecuencias respiratorias altas disminuirán la FiO2 y viceversa. Las dos consecuencias fundamentales son que la FiO2 es imprescindible y que la más alta alcanzada en el mejor de los casos no supera el 45% con un flujo (en el caudaímetro, claro) de unos 5 litros por minuto; ¡ atención !, Aunque aumentemos más el flujo es imposible aumentar más la FiO2 y jamás ordenaremos administrar O2 en gafas a flujos superiores a 5 litros por minuto, pues el exceso se lo lleva el viento (nunca mejor dicho).

Por tanto, puede considerarse el sistema ideal para aquellos pacientes con buena respiración nasal y sin insuficiencia respiratoria ni estado crítico. Si tenemos dudas respecto a la eficacia, recurriremos a la pulsioximetría y si siguen las dudas o el paciente retenía CO2 hacemos una nueva gasometría. Mi impresión es que actualmente hay una tendencia exagerada, tanto médica como de enfermería, a usar desde el primer momento y sin criterio definido mascarillas tipo Venturi en detrimento de las gafas; recordemos : en una gran proporción de los casos no están indicadas, son más caras, dificultan el habla y la expectoración e impiden la comida, creando una mayor sensación ambiental de gravedad y de fijeza del enfermo a la camilla. ¡ Pautemos más las gafas !

MASCARILLAS CON RESERVORIO

Se trata también de un sistema de bajo flujo pero, a diferencia de las gafas nasales, de alta capacidad y con el que se pueden conseguir FiO2 muy altas, próximas al 90% en condiciones optimas. ¿Qué quiere decir alta capacidad ?, pues en esencia que se ha colocado un artilugio que aumenta la capacidad del reservorio natural y además con unos mecanismos sencillos que permiten esas FiO2 tan altas como al mismo tiempo desconocidas. Estos mecanismos son un reservorio (bolsa) de al menos un litro de capacidad situado entre la fuente de O2 y la mascarilla de la que está separada por una válvula unidireccional que impide la entrada del aire espirado por el paciente y se abre al crearse durante la inspiración una presión negativa dentro de la mascarilla; está debe sellar perfectamente sobre la cara del paciente y tener también válvulas unidireccionales que impidan el fenómeno de re-respiración y la entrada de aire ambiente durante la inspiración; para impedir que la bolsa reservorio pueda llegar a vaciarse (lo que indicaría que no estamos satisfaciendo las necesidades ventilatorias del enfermo) debemos marcar flujos altos en el caudalímetro, al menos 7-8 litros por minuto.

Las indicaciones fundamentales de estas mascarillas son la insuficiencia respiratoria grave y la intoxicación por monóxido de carbono. La causa más frecuente de fallo es el sellado imperfectoentre los bordes de la mascarilla y la cara del paciente; dado que los pacientes se mueven y la mascarilla se desplaza, el sellado debe comprobarse periódicamente tanto por nosotros como por la enfermera. Otra causa frecuente de fallo es la pérdida de uno de los disquitos que hacen de válvula unidireccional en la mascarilla.

MASCARILLA TIPO VENTURI

Son mascarillas de alto flujo y que permiten oxigenoterapia con una FiO2 conocida y fija, independiente del patrón ventilatorio del paciente. Es conocida porque nosotros mismos fijamos la FiO2 que queremos. Es fija pues los flujos de la mezcla gaseosa que entran en la mascarilla son tan altos que es imposible que la mezcla sea “rebajada” por entrada por los orificios de la mascarilla de aire ambiente durante el tiempo inspiratorio (siempre está tan llena, que le sobra, por muy difícil que lo ponga el patrón ventilatorio).

Para conseguirlo el O2 entra en la mascarilla a través de un orificio más estrecho lo que crea un efecto Bernouilli que, merced a unas aperturas laterales en la conducción entre la zona de estrechez y la mascarilla, arrastra aire ambiente hacia el interior de ésta; según el diámetro del orificio y el flujo de O2 procedente de la fuente, varía la intensidad del efecto, de forma que para un orificio de un diámetro dado el efecto Bernuilli crece con el flujo hasta un punto a partir del que se mantiene constante y, por tanto, con ese orificio cuando usamos ese flujo crítico, o más, conseguimos un flujo mezcla final con una FiO2 constante. Las mascarillas que usamos (vulgarmente llamadas ventimask) tienen una ruedecilla en cuyo interior hay varios orificios que podemos seleccionar girándola y en el exterior tienen grabados los flujos mínimos que se deben marcar en el caudalímetro para conseguir la FiO2 deseada. Al final todo se reduce, una vez decidimos la FiO2 que queremos, a girar la ruedecilla y la llave del caudalímetro según las indicaciones grabadas en la mascarilla.

Se emplea en las insuficiencias respiratorias en que no estén indicadas por una u otra razón las gafas ni la mascarilla con reservorio, bien porque las gafas no consigan una FiO2 suficiente y continuada, bien porque no está la cosa tan mal como para usar la mascarilla con reservorio o porque consideramos muy importante emplear una FiO2 ideal y mantenerla.

La FiO2 se selecciona por ensayo y error, o sea, por gasometría o pulsioximetría hasta conseguir una pO2 mayor de 60 o una saturación de =2 superior al 90% ; en los pacientes con insuficiencia respiratoria grave o que retienen CO2 hacemos preferentemente gasometría.

Ya que cuando usamos estas mascarillas es porque queremos una FiO2 determinada y los litros del caudalímetro sólo es uno de los elementos que la consiguen, no serán éstos los que pongamos en las órdenes a enfermería, sino la FiO2 deseada. Sin lugar a dudas este es el error de concepto más constante cuando tratamos de cosas del Ventimask, y que da entender otros más profundos.

PAUTANDO OXIGENOTERAPIA

Aunque la gasometría es el elemento de juicio crucial a la hora de decidir si tratamos con O2 y cómo, no es el único. Hay que tener en cuenta también :

  • Edad : así la hipoxemia aguda aunque no haya insuficiencia respiratoria implica un problema más serio si se trata de un paciente joven y hará que pautemos O2 más precozmente. Esa misma pO2 en un anciano, sino hay otros criterios de gravedad la tomaremos con calma.
  • Antecedentes : ¿ Se trata de un paciente EPOC, cardiópata, anémico … ?       ¿ Tiene O2 domiciliario ? …
  • Esfuerzo respiratorio : esto hace referencia a la frecuencia respiratoria, tirajes, pulso paradójico, dificultad para hablar, coordinación toracoabdominal, aleteo nasal, uso de musculatura respiratoria auxiliar, agotamiento … Es habitual en las historias en el apartado correspondiente a exploración física ver escrito paciente disneico y sin embargo nada referente a lo que acabamos de decir, la descripción del esfuerzo respiratorio. Cometemos así un doble error : usamos un síntoma como signo y no hacemos referencia a los signos que son justamente la expresión visible de ese síntoma. Bueno, un paciente que tiene una pO2 aceptable pero una frecuencia respiratoria de 36, tiraje, es incapaz de decir su nombre sin una paradiña …, es un paciente que mantiene esa pO2 a costa de un tremendo esfuerzo y que probablemente no podrá mantener mucho tiempo, por lo que la administración de O2 es necesaria y además de forma “agresiva” a parte de tratar el problema fundamental.
  • Estado mental : hemos de valorar el nivel de conciencia o si hay confusión o agitación y relacionarlos con la insuficiencia respiratoria o sepsis, lo que significaría estar ante un paciente grave.
  •  Otros signos posibles de insuficiencia respiratoria como cianosis, diaforesis  (si no hay otras causas es un signo ominoso y amenazante de parada respiratoria), taquicardia, hipertensión, asterixis (que apunta a retención de CO2).
  •  Estado hemodinámico : atendemos a la tensión arterial, a la perfusión periférica, estado mental … Si está comprometido : O2 terapia agresiva.
  •  Anemia : conocida o probable, dado que es un problema añadido al transporte de oxígeno, además de pensar en la posibilidad de transfusión, de momento administramos O2 agresivamente.
  • Estado cardíaco : si la causa de la insuficiencia respiratoria es un fallo cardíaco o aún no siendo la causa principal es coadyuvante : oxigenoterapia agresiva.
  • Hemos de examinar si hay criterios de sepsis o sepsis grave, hay que prestar atención especial a este apartado, habida cuenta que muchas de las insuficiencias respiratorias que vemos son desencadenadas por infecciones bacterianas que pueden causar tanto sepsis como sepsis grave y en cuyo caso la oxigenoterapia será agresiva, una vez más.

SITUACIONES PROTOTIPO 

  • Paciente laig : consulta con mucha frecuencia y es importante identificarlo para no pasarnos ni en el plan diagnóstico ni terapéutico (oxigenoterapia incluida). Se trata de pacientes que no están en insuficiencia respiratoria y que no tienen criterios   de gravedad aunque consultan por diseña. En estos pacientes el O2 lo administramos en gafas nasales a dos o tres litros por minuto, caso que nos decidamos a emplearlo.
  • Paciente intermedio : es el paciente en insuficiencia respiratoria o el que, sin estarlo reúne criterios de gravedad. Ponemos el O2 por Ventimask, ¿ a que FiO2 ? : por ensayo y comprobación por pulsioximetría de que la SaO2 está por encima del 90% Si el enfermo tiene una pO2 menor de 50 más otros signos de gravedad empezamos con una FiO2 más alta (más del 31%) y los ajustes posteriores se hacen a la baja si se puede, si la situación no fuera está, empezaremos con una FiO2 de 26-28% y después ajustamos a la alta si fuera necesario.
  • Paciente jard : es aquél que pese a oxigenoterapia con FiO2 del 50% no llega o incluso ni se aproxima a una SaO2 del 90% Recurrimos entonces a la mascarilla con reservorio y debe valorarse si el paciente pasa a la sala de críticos ante la posibilidad de medidas más agresivas y en todo caso un mejor control.
  • Paciente retenedor de CO2. Caben dos posibilidades :
  •  Retención aguda sin retención crónica, lo que comprobamos por la ausencia de compensación metabólica de la acidosis; el centro respiratorio de estos pacientes responde de igual manera que el de cualquier otra persona a los mismos estímulos. La causa más frecuente de este estado es la crisis grave de asma y el edema agudo de pulmón. Son pacientes graves, que deben ingresar en críticos y el O2 administrado a la máxima FiO2 posible bien con Ventimask al 50% o mascarilla con reservorio.
  •   Agudización real o presunta de la insuficiencia respiratoria de un paciente retenedor crónico de CO2. La batalla a propósito de la oxigenoterapia en estos pacientes es la posibilidad de deprimir el centro respiratorio al administrar O2, dado que se entiende que el O2 se ha convertido en ellos en el principal estimulante del centro respiratorio y su administración puede deprimirlo y causar hipoventilación; bien a la hora de que los científicos se pongan de acuerdo debemos tener en presente dos cosas : a la hora de tratar siempre prima la hipoxemia (que es de lo que se mueren) y si la cosa no está brava, pondremos el O2 suavecito (SaO2 sobre el 90%) con lo que no causaremos mayores problemas. En la valoración inicial y seguimiento de estos pacientes ocupa un lugar principal el examen del nivel de conciencia.
  •  Hipercarbia sin acidosis : enfermo consciente y sin otros criterios de gravedad. O2 en gafas a 2 litros o en Ventimask al 24% y si la SaO2 se pone en torno al 90%, pues ya está.
  •  Si hay acidosis o tendencia : usamos siempre un Ventimask y buscamos la FiO2 mínima que consiga la SaO2 del 90% Es un paciente para estar encime de él e incluso valorar el pasarlo a críticos.
  • Si no hay acidosis pero hay hipoxemia que no mejora con FiO2 bajas (u otros criterios de gravedad) lo que prima siempre es la corrección de la hipoxemia, de forma que administramos O2 con Ventimask a la FiO2 necesaria y vamos haciendo mientes de pasar el enfermo a críticos.

CONTROL DE LA EFICACIA 

     Lo que pretendemos con esto es saber si estamos logrando lo que nos proponemos o no. Evidentemente el control clínico es el primero que nos dará información : ¿ han mejorado los síntomas y signos que estimamos son causados por la hipoxemia ?

Otra forma de control es la gasometría arterial, bien, de los métodos no clínicos de control es el más usado por casi todos nosotros y creo que en exceso habiendo hoy en día otras posibilidades. La gasometría arterial es indispensable en el paciente crític0o o con insuficiencia respiratoria grave o que retiene CO2; también la haremos antes de pasar el enfermo al especialista pertinente para su ingreso, a fin de que haya constancia documental de cómo están las cosas. Si hacemos la gasometría con vistas a un posible alta, basta con una espera de 5 minutos sin O2 para hacerla.

Finalmente, el otro recurso es la pulsioximetría, que en buena medida ha revolucionado esta cuestión y cuyo uso se ha extendido a lo largo de los 80 desde los quirófanos y unidades de críticos al resto del hospital y en el tiempo actual están alcanzando el medio extrahospitalario. La pulsioximetría se basa en el principio de Beer-Lambert, según el que podemos conocer la concentración de un soluto por la absorción de la luz. En el caso que nos ocupa, rodeamos el extremo de un dedo (también la nariz o el lóbulo de la oreja) con un chisme que en un lado tiene un diodo que emite luz en dos longitudes de onda, roja e infrarroja, siendo la primera absorbida por la hemoglobina reducida y la segunda por la oxihemoglobina; en el lado opuesto hay un fotodetector que registra la cantidad de luz recibida de ambas longitudes de onda. Pues bien, hay una cantidad fija de radiación absorbida por los tejidos del dedo, pero el dedo “engorda” con cada pulsación y ya que este engorde es a expensas de sangre arterial, los cambios de absorción son detectados para ambas longitudes de onda y como resultado se calcula lo siguiente :

  • La SaO2 funcional : que es el cociente entre la oxihemoglobina y la suma de esta y la hemoglobina reducida.
  • Frecuencia cardiaca.
  • Ondas de pulso : cuya amplitud viene definida por la intensidad de absorción de la luz.

Este método es incruento, sin iatrogénica, sin manipulaciones que exigen personal y puede ser continuo. No nos informa de la pCO2 ni del pH. Por sus características debe ser empleado como sistema de control habitual de la eficacia de la oxigenoterapia, sin excluir las indicaciones ya señaladas de la gasometría arterial.