Autor: Nicolás González Casares.

  1. Definición:

     La palabra triage proviene del término francés trier que significa “seleccionar o escoger”,”elegir o clasificar” y a la hora de utilizarse en un SUH se refiere al proceso de recepción y acogida por parte del personal sanitario para su posterior clasificación en niveles de gravedad que determinarán la prioridad en la atención, así como adaptar las necesidades del paciente al medio hospitalario derivándolo a donde mejor convenga, atendiendo a diversas variables como: disponibilidad de recursos, medio físico, demanda de atención en el Servicio ,etc.

     Originalmente la palabra triage en la terminología sanitaria se refería a la clasificación de los heridos y su ubicación en situaciones militares, desastres o catástrofes civiles, de ahí que algunas organizaciones como la SEEU (Sociedad española de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de “Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque el término triage es el más aceptado. Se empezó realizando en los años sesenta en hospitales de USA y comenzó a implantarse en nuestro país a finales de los ochenta y principios de los noventa.

     El método más utilizado es aquel en que la enfermera realiza el triage sola o con el apoyo de un médico que habitualmente realiza consulta rápida , que es como se ha venido haciendo en el Servicio de Urgencias del Hospital do Salnés desde su puesta en marcha.

     Hoy en día existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a los 5 niveles de clasificación siendo estos últimos (MTS- Manchester , ATS –Australia, CTAS –Canadá ,etc) considerados los más fiables por su mayor discriminación. En principio nos decantamos por un sistema estructurado en 4 niveles de clasificación para no tener que modificar los actuales registros de Enfermería del servicio y porque no parece necesario tanta discriminación en un Servicio que sólo dispone de triage durante 10 horas y el nº de urgencias se establece en un rango habitual de 70-90 pacientes, de todas maneras se dejan las puertas abiertas para que en la próxima revisión del protocolo se adopte un sistema de 5 niveles aunque para ello será precisa una mayor formación del personal.

2- Objetivos:

  • Evitar la demora en la atención a aquellos pacientes que presentan patologías graves y necesitan una atención más rápida frente a aquellos que presentan patologías banales. Ej: en la “Encuesta sobre control de calidad de los SUH de la comunidad valenciana de 1999” se concluía que el nº de urgencias vitales representaba un 2 % y la de patologías banales un 55 %
  • Garantizar una rápida valoración sanitaria de todos los pacientes que acuden a Urgencias y detectar sus principales problemas de salud.
  • Reducir los niveles de ansiedad del usuario y su familia mediante una atención sanitaria rápida.
  • Aumentar la información del paciente sobre su situación real durante su espera, sobretodo en aquellos que presentan patologías banales que tendrán una espera más larga.
  • Garantizar una buena gestión de los recursos existentes, tanto físicos como humanos mediante la designación de qué área y qué grupo está mejor preparado en cada momento para el tratamiento de una determinada patología.

3- Descripción del procedimiento:

     A la vista de la bibliografía consultada y a pesar de no haber coincidencia en el número de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas, aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta (los protocolos de los hospitales J.R. Jiménez y Cabueñes se centran más en valoración y clasificación) y en otros casos se incluyen en otras (SEMES y SEEU incluyen la distribución en la clasificación).Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simultánea. Son:

3.1 Recepción y acogida.
3.2 Valoración.
3.3 Clasificación.
3.4 Distribución.

3.1-Recepción y acogida:

     El enfermero de triage es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente, debe identificarse ante él , explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se derivará del mismo. También debe explicarle algunas normas básicas del Servicio: dónde esperar, paso de familiares al interior, etc.

     En esta etapa el enfermero también puede decidir qué pacientes no necesitan esperar un triage debido a lo evidente de su patología.

     Esta parte del proceso se realizará a ser posible en un ambiente de discrección y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una depedencia habilitada a tal fin dotada de medios simples.

3.2-Valoración:

     El enfermero de triage debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, así como una breve historia(antecentes y alergias conocidas) y valoración de los signos y síntomas que presenta el paciente (Ver en el anexo 1 “Ayuda y herramientas de triage”).

     En primer lugar llevará a cabo una entrevista breve en las que tratará de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece ,el tratamiento que recibe y si le había sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas ,de una en una y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.

     Mientras realiza la entrevista el enfermero hará una rápida inspección general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuación valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasifición del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurológico.

     En algunos casos se hará necesario la toma de constantes(FC,TA,Tª,Sat O2, etc), que han de ceñirse a aquellas que sean elementales para su valoración y la realización de pruebas simples (glucemia capilar).

     Se recomienda la utilización del pulsioxímetro de mano como herramienta importante de la enfermera de triage.

3.3-Clasificación:

     Se considera la parte clave del proceso, en algunos artículos se habla de ella como triage en sí, ya que en la misma quedará establecida la prioridad de atención al paciente que marcará la demora para la atención facultativa.

     El Triage de Enfermería se hará siempre en base a signos y síntomas manifestados por el paciente y no en base a diagnósticos médicos o sospechas médicas diagnósticas.

  • Nivel I ( rojo ): Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no  superan la valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación). Procesos agudos ,críticos o inestables que presentan impresión general de extrema gravedad. Su atención debe ser inmediata.
    Presenta cianosis central y periférica, palidez grisácea, livideces, frialdad acra.
    Respiración ausente, lenta o superficial. Sin pulsos periféricos o muy débiles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atención debe ser inmediata.
    Dentro de este nivel se encontrarían:
    -PCR
    -Pre-PCR
    -Politraumatizado grave.
  • Nivel II (amarillo ): paciente agudo crítico. Pacientes que superan la valoración ABC ( vía aérea, ventilación y circulación) pero cuya situación es de potencial deterioro.
    Pasan a box de reanimación o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor torácico, etc.). Dentro de este grupo nos encontraríamos con cuadros que pueden conducir a deterioro rápido respiratorio, neurológico y/o hemodinámico. Deben ser atendidos en menos de 10 minutos.
    Los signo apreciables en este nivel serian:
    -Impresión general de gravedad.
    -Piel y mucosas.- Palidez, cianosis, petequias, hipoperfusión peri-férica.
    -Respiración.- Disnea, taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, aumento del trabajo respiratorio, estridor.
    -Circulación.- Taquicardia, bradicardia, pulso filiforme.
    -Neurológico.- Confusión, estupor, obnubilación, agitación, ansie-dad.
    En este nivel se podrían encuadrar:
    -Coma.
    -Estatus convulsivo.
    -Hemorragia Digestiva Alta inestable.
    -HDA aguda.
    -Disnea aguda más estado crítico.
    -Isquemia de miembros.
    -Síncope con alteración de constantes-
    -Hemoptisis aguda o con estado crítico.
    -Dolor Torácico o con características isquémicas.
    -Estados de agitación
    -Diabetes descompensada.
    -Traumatismos graves.

-Fracturas de miembros más signos de gravedad.
-Quemados más signos de gravedad.
-Traumatismos torácicos más signos de gravedad.
-Traumatismos abdominales más signos de gravedad.

  • Nivel III (verde): Agudo no crítico.Se consideran aquellos procesos agudos estables, no críticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio.No deberían esperar mas de 30 minutos.
    Entre las patologías que se pueden encuadrar en este apartado tenemos:
    -Estado postcrítico.
    -Cefalea brusca.
    -Paresia y alteraciones del habla.
    -Ingesta medicamentosa.
    -Hipertensión arterial.
    -HDA estable.
    -Vértigo con afectación vegetativa.
    -Síncope sin alteración de constantes.
    -Síndromes piramidales.
    -Dolor torácico de características no isquémicas.
    -Urgencias psiquiátricas: psicosis agresivas, intentos autolíticos.
    -Dolor abdominal.
    -Quemaduras agudas.
    -Heridas sin signos de gravedad.
    -TCE consciente.
  • Nivel IV ( blanco): Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia médica, pero no urgente.En aras de una buena calidad asistencial deberían ser atendidos antes de 2 horas Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo están:
    -Otalgias.
    -Odontalgias.
    -Dolores inespecíficos leves.
    -Traumatismos y esguinces leves.
    -Miembros dolorosos sin signos de isquemia.
    -Enfermos con patología no aguda, remitidos o no.
    -Dolores osteo-musculares sin signos de fracturas
    -Procesos gripales.
    Se debe considerar la clasificación como un proceso continuo ,donde podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten una nueva  asignación, esto incluye la sala de espera . Ante una situación difícil y comprometida en el momento de clasificar ,la enfermera siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor , consultando si es preciso con un facultativo.
    Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deberá diferenciar entre la
    prioridad clínica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. También se tendrán en cuenta factores externos como la hora del día, la presión asistencial ,etc.

     La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patología se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente .Ej.: un niño con fiebre de 39.5ºC debe priorizarse más que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una anemia crónica, etc.

     La clasificación es una de las partes del proceso que más afecta al paciente , ya que de ella se derivará su posible espera, por lo tanto es necesaria una información precisa y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo máximo que tendrán que esperar y porqué. Con una buena información inicial se evitan problemas posteriores.

     Una vez realizada la Clasificación la enfermera marcará el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermería de Urgencias.

3.4- Distribución.

     Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe ser la mejor preparada para decidir en ese momento cual es el área del servicio de urgencias donde mejor atención se le prestará.

     Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situación asistencial del servicio: qué áreas están más saturadas , la presión asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar también protocolizado y suele establecerse según el nivel de clasificación que se haya adjudicado en el triage , no debe dejarse en ningún modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triage es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.

Distribución según niveles de gravedad:

  • Paciente ROJO o paciente crítico: será acompañado rápidamente al Box de Críticos o Reanimación alertando al resto del personal de la llegada, así mismo se irán tomando las primeras medidas para su estabilización. Se seguirá el protocolo de actuación en pacientes críticos. Se propone que el personal mínimo para atender a un paciente de este tipo es :1 médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermería.
  • Paciente AMARILLO o agudo inestable: se derivará según su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Críticos o a un Box General. Se propone que el personal mínimo para atender a estos pacientes es: 1 médico, 1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería.
  • Paciente VERDE o agudo estable: se derivará a un box general o a la consulta rápida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilización o que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladará a un Box. Si se prevé que precisará de las siguientes técnicas : EKG, Punción Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasogástrico, Canalización vía o extracción en pacientes pediátricos, inmovilización con yeso, administración de O2 ,se pasará siempre a un Box del interior donde será valorada por Enfermería.
  • Paciente BLANCO o de patología banal: el paciente será atendido en la consulta rápida por el médico encargado de la misma con la ayuda de la enfermera de Triage cuando sea preciso.

IMPORTANTE

  • Los pacientes vistos en Consulta Rápida serán seguidos por la Enfermera de Triage mientras estén en la sala de espera de resultados. Se encargará en la medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.
  • Si los pacientes de Consulta Rápida pasan a camas de Observación serán seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.
  • Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al paciente y a su familia donde será atendido y donde debe realizar su espera.
  • La Enfermera de Triage informará a sus compañeras de Boxes generales de los pacientes que serán pasados a los mismos así como de sus principales problemas.
  • La Enfermera de Triage informará al facultativo de Consulta Rápida de los pacientes que tiene por atender.
  • Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden de atención se establecerá:
    1. Atendiendo al de mayor gravedad.
    2. En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.
  1. Prioridades de la enfermera de Triage:

     La enfermera de Triage en nuestro Servicio de Urgencias acumula un gran numero de tareas a realizar, lo cual le puede llevar en ocasiones a una saturación excesiva de su trabajo y de las tareas a realizar, por lo tanto se hace preciso una priorización de las labores que realiza . Se podría simplificar de la siguiente manera:

1ª Prioridad: Realizar la labor de Triage en sí, es decir RAC, Recepción, acogida, clasificación y distribución. Se realizará a todos los pacientes que acudan al Servicio en menos de 15 min.
2ª Prioridad: Atención de los pacientes de Consulta Rápida.

  1. Documentos de ayuda ,necesidades estructurales y de recursos humanos para la mejora del protocolo:

5.1 Documentos:

  • La creación de algoritmos predefinidos de decisión puede ayudar y complementar el protocolo , además sirven de guía para aquellas enfermeras no entrenadas en la realización del Triage. Estos algoritmos deberán ser realizados por las enfermeras del Servicio y estarán adaptados al mismo , posteriormente serán evaluados y validados por la práctica. Se comenzará la elaboración de estos documentos empezando por los de mayor prioridad e importancia y se irán incorporando al protocolo de triage. Los de mayor prioridad serán: disnea , hemorragias, dolor torácico, traumatismos , coma y dolor abdominal.Se recomienda la inclusión como póster del ANEXO 1 en la consulta de triage.
  • La elaboración de un póster informativo para los pacientes y acompañantes para que puedan conocer de una manera sencilla el proceso asistencial. Éste sería colocado en la salita de espera.
  • La elaboración de vías clínicas consensuadas con otros Servicios desde el triage. Ej: Si todas las gestantes de menos de 2 meses que acuden por metrorragia son vistas en Obstetricia, por qué no consensuar con dicho Servicio las acciones de Enfermería a realizar (Ctes ,analítica y avisar a especialista) desde el triage ahorrando un paso(y tiempo) a la paciente y al facultativo de Urgencias.
  • Elaboración consensuada con los facultativos y Auxiliares de Enfermería de un censo de técnicas que no se deben realizar en triage por precisar de elementos técnicos de los que no se dispone en dicha área o porque su tiempo de realización es elevado.

5.2 Necesidades estructurales:

     Parece claro que si queremos llevar a cabo el proceso de triage de una manera óptima precisaremos de un área delimitada dedicada a tal fin, actualmente no se dispone de ella por lo que se solicita a la Comisión del Servicio de Urgencias y a la Dirección Asistencial la búsqueda de la mejor solución , que se adapte a las necesidades del triage pero sin perjudicar a otros estamentos. Además esta consulta deberá estar dotada al menos con los siguientes elementos:

  • Camilla.
  • Mesa.
  • 2 sillas.
  • Carro con material.
  • Esfingomanómetro.
  • Pulsioxímetro.
  • Termómetro.
  • Armario para camisones ,pijamas y bolsas.
  • Perchero.

5.3 Necesidades en RRHH:

     Debería evitarse en la medida de lo posible que las labores de triage no fueran asignadas a enfermeras sin experiencia en el mismo y mucho menos a enfermeras sin experiencia en Urgencias para que no disminuya la calidad ni la homogeneidad del triage. Asimismo el personal autor de este protocolo tiene la responsabilidad de darlo a conocer entre las enfermeras de nueva incorporación que vayan a permanecer en el servicio un mínimo de 1 mes.

     Además desde el Servicio y su Comisión organizativa se fomentarán acciones docentes para formar a las enfermeras en Triage.

  1. Criterios de Evaluación e indicadores:

6.1 Criterios normativos:

  1. Todas las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrada la hora de la 1ª Valoración.
  2. Los pacientes serán atendidos por la enfermera de triage en menos de 15 min de media.
  3. Todos las Hojas de Enfermería de Urgencias llevarán registrado por la Enfermera de Triage los siguientes parámetros: 1ª Valoración y firma.
  4. Todos los pacientes llevarán registrado el nivel de gravedad resultado de la clasificación.
  5. El nivel de gravedad asignado será acorde con el nivel de gravedad real.
  6. El tiempo de demora en la atención será acorde con el nivel de gravedad asignado.
  7. Todos los pacientes con 1ª Valoración de dolor torácico de características isquémicas tendrán realizado EKG en menos de 15min.
  8. Ningún paciente abandonará el servicio sin ser evaluado por la enfermera de triage.

6.2 Criterios explícitos:

  1. ¿Está registrada la hora de la 1ª Valoración?
  2. ¿Cuál es el tiempo medio de demora para la 1ª Valoración?
  3. ¿Están registrados por la enfermera de triage los parámetros 1ª Valoración y firma?
  4. ¿Está registrado el nivel de gravedad?
  5. ¿Alguno de los pacientes clasificados en los niveles VERDE Y BLANCO han fallecido en menos de una hora de su llegada al Servicio? SUCESO CENTINELA.
  6. ¿Cuál es el tiempo medio de demora de los pacientes clasificados como ROJO o AMARILLO?
  7. ¿Cuál es el tiempo medio de realización de EKG en pacientes diagnósticados de IAM que acudieron por Dolor Torácico?
  8. ¿Cuántos pacientes han abandonado el servicio sin ser valorados por la enfermera de triage?

6.3 Indicadores:

1-Tasa de cumplimentación del parámetro “Hora de Valoración”:

nº de hojas con el registro correcto x 100
nº de hojas totales

2-Tiempo medio de demora de 1ª Valoración.

tiempo total de demora de todos los pacientes x100
nº de pacientes totales

3-Tasa de cumplimentación de los parámetros 1ª Valoración y firma.

nº de hojas con los 2 parámetros registrados correctamente x 100

nº de hojas totales

4-Tasa de cumplimentación del nivel de gravedad.

nº de hojas con el registro del nivel de gravedad correcto x 100
nº de hojas totales

5 -Suceso centinela: Fallecidos en menos de 1 hora en pacientes con nivel de gravedad VERDE o BLANCO.

6a-Tiempo medio de demora en la atención de pacientes críticos o de nivel ROJO.

Tiempo de demora total atención de los pacientes de nivel ROJO x100
nº de pacientes de nivel ROJO totales

6b -Tiempo medio de demora en la atención a pacientes agudos inestables o de nivel AMARILLO.

Tiempo demora total atención de los pacientes de nivel AMARILLOx100
nº de pacientes de nivel AMARILLO

6c –Tiempo medio de demora en la atención a pacientes agudos estables o de nivel VERDE:

Tiempo demora total atención de los pacientes de nivel VERDE X100
nº de pacientes de nivel VERDE

6d –Tiempo medio de demora en la atención a pacientes banales o de nivel BLANCO:

Tiempo demora total atención de los pacientes de nivel BLANCO x 100
nº de pacientes de nivel BLANCO

7 – Tiempo medio de demora en la realización de 1º EKG en pacientes con IAM que acuden por dolor torácico: 

T total demora pacientes con IAM que acuden por dolor torácico x100
nº de pacientes con IAM que acuden por dolor torácico

8 – Tasa de pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados por la Enfermera de Triage:

Nº pacientes que abandonan el Servicio sin ser valorados triage x 100
Nº de pacientes totales

     Estos indicadores servirán para la evaluación del protocolo y su seguimiento, su posible vinculación a objetivos económicos sólo será posible tras la negociación con la Dirección Asistencial.

  1. Posibilidades de investigación y docencia:

      Al ser el triage un proceso de aún reciente incorporación a los Servicios de Urgencias Hospitalarios es un elemento de discusión habitual y que necesita de más estudios y trabajos para su evolución y perfeccionamiento. A día de hoy tanto SEMES como SEEU tienen grupos de trabajo referentes al triage, que en además tienen también como misión la acreditación de protocolos y sistemas de triage.

     La elaboración de este protocolo abre la puerta a nuevas posibilidades de investigación en Enfermería, desde la evaluación del protocolo hasta la repercusión del triage en la organización y estructura del Servicio . Todas la aportaciones serían muy interesantes ya que no hay muchos hospitales de nuestro nivel que dispongan de un protocolo de triage completo.