TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL |
CON EL MODULO BSM22 |
INDICE DE CONTENIDOS
1.- Concepto.
2.- Indicaciones más comunes de las terapias lentas de sustitución renal.
3.- Contraindicaciones. 4.- Material necesario para el purgado y la puesta en marcha del modulo BSM 22.
5.- Procedimiento de montaje y purgado.
6.- Preparación del equipo para la conexión al paciente.
7.- Manejo de los catéteres de diálisis. 8.- Inicio de la terapia.
9.- Cambio del hemofiltro. 10.- Anticoagulación.
11.- Alarmas.
12.- Cuidados de enfermería en el paciente sometido a terapias lentas continuas de sustitución renal. |
CONCEPTO
Las terapias lentas continuas de sustitución renal son un proceso de depuración extrarenal que se usa en el paciente critico que padece insuficiencia renal aguda o crónica, lo que acarrea sobrecarga de líquidos, solutos, alteraciones hidro- electroliticas e inestabilidad hemodinamica; esto impide al paciente someterse a sesiones de hemodiálisis convencional. El tratamiento consiste en hacer pasar la sangre a través de un filtro y obtener un ultrafiltrado del plasma, con una determinada concentración de toxinas y otros solutos. La sangre es extraída del paciente con una bomba a un flujo lento (100-150 ml/m) y se hace pasara través de un pequeño dializador, él liquido de diálisis estéril será impulsado por otra bomba a contracorriente al interior del dializador, solo que a un flujo que es el 3% del usado habitualmente en hemodiálisis convencional. El intercambio de sustancias se produce debido a un fenómeno de convección (es el paso de líquidos y solutos a través de la membrana del filtro por diferencia de presiones) y de difusión; este intercambio de sustancias va a depender del gradiente de presiones, del flujo de sangre, del liquido dializador y del tiempo de duración del tratamiento. Por los anteriores mecanismos de difusión y convección, se elimina agua plasmatica, electrolitos y solutos de peso molecular medio que estan disueltos en la sangre, conservando esta los elementos celulares y las proteínas. Dada la gran perdida de líquidos y electrolitos es necesaria la reposición de estos al paciente durante la realización de la técnica. VENTAJAS DE LA HDFVVC PARA TRATAR PACIENTES EN CUIDADOS INTENSIVOS
INDICACIONES MAS COMUNES DE LAS TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL INDICACIONES GENERALES
INDICACIONES ESPECÍFICAS
INDICACIONES DUDOSAS
CONTRAINDICACIONES
MATERIAL NECESARIO PARA EL PURGADO Y LA PUESTA EN MARCHA DEL MODULO BSM 22 |
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PREPARACION DEL MATERIAL
Para comenzar, introduciremos en cada uno de los sueros fisiológicos de 1000 ml. 5000 ui de heparina (otros autores consideran que con introducir 2000ui de heparina seria suficiente), y conectaremos el sistema standar de goteo a uno de estos sueros, y lo purgaremos; colgaremos suero y sistema de un árbol. Colocaremos el resto del material a mano, nos pondremos los guantes y procederemos al montaje y purga del modulo BSM 22. VISTA FRONTAL DEL MODULO BSM 22
PANEL PRINCIPAL |
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PROCEDIMIENTO DE MONTAJE Y PURGADO
Una vez tenemos el equipo, lo enchufaremos a la red, manteniendo los interruptores de encendido del hemofiltro apagados de momento. Colocaremos el soporte del cartucho de hemofiltración, y abriremos el kit de hemofiltración comprobando que esta completo y en perfecto estado de uso. Una vez hecho esto la técnica para la purga del equipo, conexión al paciente y manejo posterior de las conexiones DEBE HACERSE CON TECNICA ESTERIL. MONTAJE DE LAS LINEAS Desempaquetar el filtro y colocarlo en el soporte con la entrada arterial (tapón rojo) hacia abajo, y la salida venosa (tapón azul) hacia arriba. LINEA ARTERIAL |
Sacar de su bolsa la línea arterial; esta línea posee cuatro accesos, uno que extraerá la sangre del paciente, el siguiente que se usara para purgar la línea con suero heparinizado, y se encuentra justo antes de que la línea se encaje en la 1ª roler, el tercero corresponde a la entrada de heparina para conseguir la anticoagualación del circuito extracorporeo, y la ultima se encajará en la entrada de color rojo del filtro. |
Para encajar esta línea en la roler, se abrirá la tapa de plástico transparente que posee, y se desplegara la manilla que tiene en su centro la roler; con la punta de los dedos y haciendo girar la roler con la manilla en sentido contrario a las agujas del reloj se ira encajando la línea en el interior de la misma; la manilla que desplegamos para encajar la línea, la plegaremos de nuevo (esta manilla solo tiene una posición de plegado, a la cual la llevaremos girando manualmente) y cerraremos la tapa de plástico de la roler. |
A continuación colocaremos una jeringa de 20ml en la línea de la heparina (con el anticoagulante prescrito) y la situaremos en la bomba que él modulo trae incluida. |
LINEA VENOSA |
Sacamos a continuación la línea venosa, comprobaremos su integridad, y encajaremos el tapón azul en el extremo azul del filtro; a continuación esta línea posee una cámara atrapa burbujas que deberá colocarse en la maquina de hemofiltración por medio de dos pestañas que esta posee para sujetar dicha cámara; sujetaremos la cámara al hemofiltrado con la pestaña superior, y dejaremos la inferior cerrada, pero sin introducir por ella la línea venosa. |
En la parte superior de la cámara atrapa-burbujas tenemos una línea que termina en un pequeño filtro, esa línea será conectada al modulo e presión venosa, y por medio de un clamp, la mantendremos pinzada durante el proceso de purga.
El extremo que nos queda libre, y que será el que devuelva la sangre al paciente cuando este funcionando el hemofiltrado, lo encajaremos para el cebado del sistema en la entrada del filtro que se encuentra al lado del tapón rojo de este. Por ultimo extraeremos de su bolsa el urímetro y la línea de recogida del material ultrafiltrado; colocaremos el urímetro 50cm. aprox. por encima del nivel del filtro (esta posición evitará la activación de la alarma de presión venosa) y el extremo libre de la línea de recogida del ultrafiltrado lo encajaremos en el ultimo extremo libre del filtro que será el que esta al lado de la conexión azul del filtro. En la figura inferior podremos ver como deben quedar las conexiones en el filtro para proceder al purgado del sistema. |
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PURGADO DEL SISTEMA
Es necesario cebar el sistema antes de conectarlo al paciente, ya que con ello se consigue permeavilizar e impregnar todas las membranas del filtro y las líneas del sistema a la vez que se extrae el aire del mismo. Líneas arterial y venosa Conectaremos a la rama arterial (por medio del conector que esta posee inmediatamente antes de entrar en la roler) el suero fisiológico heparinizado, y procederemos de la siguiente manera: Para purgar la parte de la rama arterial que va desde la roler hasta el extremo que conectaremos al paciente lo haremos por gravedad, como si fuese un suero normal. Una vez hecho esto, pinzaremos este tramo y lo colocaremos de forma que la conexión que ira al paciente no pierda su esterilidad. Para purgar el resto de la línea, procederemos con la siguiente secuencia:
Si él liquido de cebado se ha quedado algún tiempo en el hemofiltro, es imprescindible pasar de nuevo al menos 500 cc de suero fisiológico justo antes de conectar al paciente. LINEA DEL LIQUIDO DE DIALISIS Para realizar la hemodiafiltración, es necesario colocar esta línea en él modulo B-22, y para hacerlo procederemos de la siguiente forma. |
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Completados los anteriores pasos estará completa la purga del sistema de hemodiafilltración, deberíamos repasar visualmente todo el sistema y verificar la seguridad de todas las conexiones y que todas las pinzas de las líneas están cerradas, para prevenir potenciales accidentes. PREPARACION DEL EQUIPO PARA LA CONEXION AL PACIENTE CONEXION PARA REALIZAR HFVVC Una vez el equipo purgado, para realizar este tipo de terapia (solo Hemofiltración), conectaremos la rama arterial (roja) que purgamos por gravedad, a la salida arterial del catéter del paciente, y la rama venosa (azul) la desconectaremos del adaptador de cebado (situado al lado de la entrada arterial del filtro, sitio al que estaba conectado durante el proceso de cebado del sistema), y la conectaremos a la entrada venosa del catéter del paciente. En este tipo de terapia nos quedara libre el adaptador de cebado, que esta al lado de la entrada arterial y que deberá estar pinzado durante la terapia. CONEXION PARAR REALIZAR HDFVVC Purgado y revisado el sistema y con todas las líneas pinzadas, para proceder a la conexión al paciente, deberemos desconectar del filtro, la línea que viene del atrapa-burbujas a la conexión del filtro que esta al lado de la entrada arterial (roja) del mismo; esta línea que viene del atrapa burbujas, y que ahora esta libre será la conexión venosa que devolverá la sangre filtrada al paciente. En la conexión del filtro que hemos dejado libre (al lado de la conexión roja), conectaremos la línea que va hacia el urímetro, esta línea durante la operación de cebado, estaba conectada al lado de la salida venosa (azul) del filtro. Una vez conectada la línea que va al urímetro, al conector del filtro que esta al lado de la entrada arterial (roja) del filtro, nos quedara libre la entrada al filtro que esta al lado de la salida venosa (azul), y esta ultima entrada habrá que conectarla al sistema de infusión de liquido de diálisis, cuya conexión esta en la salida de la bomba (roler) de la izquierda del modulo. Por ultimo antes de conectar el paciente al sistema, daremos la vuelta al filtro colocando en la parte superior la entrada arterial (roja), y en la inferior la salida venosa (azul). En la figura de la pagina siguiente observamos como deben de quedar las conexiones de las líneas en el filtro cuando este esta preparado para ser conectado al paciente en modo de HFVVC (Fig. 1) y en modo de HDFVVC (Fig. 2). |
Figura 1 | Figura 2 |
MANEJO DE LOS CATETERES DE DIALISIS
Introducción. Para la realización de las técnicas de hemofiltración veno-venosa continua va ha requerirse que el paciente posea un acceso venoso seguro, y de calibre suficiente para poder movilizar por el circuito extracorporeo, los volúmenes de sangre necesarios para la eficacia de la terapia de sustitución renal. Vías de acceso. Las vías de acceso para los catéteres de diálisis, que nos pueden asegurar seguridad, flujo adecuado y que con mas frecuencia se usan en nuestra unidad son:
La elección de una u otra vía de acceso, generalmente vendrá condicionada por el estado del paciente, dado que en nuestra unidad estos pueden encontrarse con varias de las venas mencionadas anteriormente ocupadas por otro tipo de catéteres (vías centrales, catéteres de Swan-Ganz…), o en mal estado por anteriores cateterizaciones de estas vías. Canalización del acceso venoso. La canalización del acceso venoso será efectuada por el facultativo correspondiente, y la actuación de enfermería en este caso es similar a la actuación durante la canalización de una vía central. Manejo del catéter de diálisis. El manejo de este cateter, tanto del punto de inserción, como las conexiones arterial y venosa del mismo, será con asepsia estricta. Una vez el catéter insertado y fijado al paciente, si no comenzamos inmediatamente con la hemodiafiltración las luces arterial y venosa del mismo deberán heparinizarse para garantizar su permeabilidad y correcto funcionamiento cuando comencemos con esta.
INICIO DE LA TERAPIA Conexión al paciente. Manejando siempre todas las conexiones con esterilidad, comprobaremos que las ramas del catéter de diálisis son permeables, y que además por ambas ramas refluye y se introduce con facilidad la sangre del paciente. Conectaremos la rama arterial (roja) del hemofiltro a la rama arterial (también roja) del catéter implantado ya en paciente, y la rama venosa (azul) del hemofiltro, la conectaremos a la rama venosa (también azul) del catéter de diálisis. Una vez conectados catéter y circuito extracorporeo, procederemos a despinzar todas las líneas, las del catéter y las del circuito extracorporeo, especialmente la línea que va desde el filtro hacia el urímetro, si esta línea no se despinza, se puede romper el filtro por presión. Las únicas líneas que deben quedar pinzadas son las que van de los atrapa- burbujas, a los módulos de presión, y la conexión que tiene la rama arterial, justo antes de entrar en la roler de la derecha, es especial mente importante que esta conexión este cerrada, pues si no es así puede producirse con mucha facilidad la entrada de aire en el sistema, inutilizando este, o introduciéndolo en el paciente. Inicio de la diálisis. Realizados los pasos anteriores seleccionaremos en el modulo el modo Doble Aguja, y con el mando correspondiente seleccionaremos un flujo entre 50 y 60 ml/m , con lo que la sangre ira sustituyendo al liquido de cebado en el circuito estracorporeo. Una vez que la sangre ocupe en su totalidad el circuito, Aumentaremos el flujo de la bomba de sangre a la velocidad que prescriba el medico (generalmente entre 100-150ml/h), se despinzaran las ramas que van a los módulos de presión, y estas se memorizaran en el modulo de presión venosa pulsando a la vez los botones Recall y Memory. Ajuste del detector de presión arterial. Estando la bomba de sangre ajustada al flujo deseado y en el modo doble aguja, buscar el umbral de sensibilidad de la alarma, manejando el pequeño botón rojo situado a la izquierda del detector, luego girar este botón ¼ de vuelta en el sentido de las agujas del reloj. Encenderemos la bomba de heparina situada a la derecha del modulo y comenzaremos su administración según prescripción facultativa. En este punto, con este aparato se pude aplicarla técnica de sustitución renal de tres formas: 1.- Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC). Esta técnica se realiza con el modulo en la posición de Doble Aguja, con lo cual solo se mueve la bomba (roler)de la derecha. En el mando correspondiente, aumentaremos el flujo de extracción e sangre entre 90 y 150 ml/m, esta sangre se depurará en el filtro, y retornara al paciente, mientras que los productos filtrados de la sangre (urea, creatinina Na+ K+), junto con liquido ultrafiltrado, se dirigirán hacia el urímetro. Esto produce una gran perdida de agua corporal intravascular, por lo que deberemos reponer esa perdida de líquidos, con la administración IV de coloides y/o cristaloides, en la proporción y cantidad que el facultativo prescriba. 2.- Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC). El principio es exactamente el mismo que en la HFVVC, solo que a mayores se introduce en el filtro una solución dializante, cuya composición ayuda a la depuración de la misma. Para realizarlo, apagaremos en él modulo el modo Doble Aguja y encenderemos el modo BIO, a continuación con el mando correspondiente programaremos un flujo de entrada de solución dializante, según prescripción facultativa, (generalmente entre 1 y 2 l/h). En este modo funcionaran las dos bombas, la roler de la derecha que extraerá la sangre del paciente hacia el filtro, y de nuevo hacia el paciente por la rama venosa, y la roler de la izquierda que introducirá la solución dializante en el filtro; esta solución una vez saturada con los productos de desecho de la sangre se dirigirá al urímetro. En este modo a la hora de reponer las perdidas de líquidos, debemos tener en cuenta y contabilizar como ingresos la cantidad de solución dializante que se le esta administrando. 3.- Hemodiafiltración veno-venosa continua con ultrafiltración controlada HDFVV con UF. Con este método el volumen de ultrafiltrado a la hora esta predeterminado. Para realizar este tipo de terapia con él modulo BMS22 se requiere una bomba de perfusión a mayores, para infundir él liquido de diálisis, pues se conecta una de las líneas del pulpo, a la salida del ultrafiltrado en el filtro (al lado de la entrada arterial), y la bolsa de recogida del ultrafiltrado a la salida de la roler de la izquierda; con lo que al programar la velocidad de esta bomba nos permitirá extraer una cantidad predeterminada y fija de ultrafiltrado a la hora (siempre que el filtro este en buenas condiciones). El liquido de diálisis lo introduciremos en el filtro por medio de la bomba a mayores antes mencionada a una velocidad que suele ser de 1000 ml/h. Reposición de líquidos. El liquido de reposición puede infundirse tanto en la línea arterial que se dirige al hemofiltro (predilución), Como en la línea venosa que sale del hemofiltro (postdilución). El método estándar es la postdilución, sin embargo con esta la sangre en el hemofiltro puede llegar ha estar muy concentrada cuando se extrae gran cantidad de liquido (mas de 10 l/día), originando dificultades en la obtención de una adecuada ultrafiltración y un aumento en la resistencia al paso del flujo sanguíneo (que puede conducir a un flujo pobre y a la coagulación del circuito). El problema puede resolverse al diluir la sangre con liquido de reposición, antes de alcanzar el hemofiltro (predilución). El inconveniente de la predilución es que el ultrafiltrado en el hemofiltro es generado a partir de sangre con liquido de reposición, por lo que contiene una menor proporción de productos de desecho. Sin embargo la perdida de eficacia no es grande: con los flujos habituales, la concentración del ultrafiltrado obtenido a partir de una mezcla de sangre y liquido de reposición será del 75-90% del valor plasmático. CAMBIO DEL HEMOFILTRO El hemofiltro, aunque haya sido correctamente purgado y aunque se haya mantenido una correcta anticoagualacion, lo mas habitual es que tengan una vida media de 48-36 horas, pero la duración efectiva del mismo es muy aleatoria dependiendo de múltiples factores que pueden variar mucho el tiempo de vida efectiva del mismo. A partir de las 48-36 h. El filtro comenzara ha coagularse y a decrecer su efectividad podremos saber cuando es necesario cambiarlo cuando:
Cuando nos veamos en la necesidad de cambiar un hemofiltro, tanto por disminución de la eficacia del previo, como por el fin de la terapia de sustitución renal, por norma general restituiremos la sangre de las líneas del circuito al paciente. SI EL CIRCUITO EXTRACORPOREO ESTA COAGULADO NO SE RESTITUIRA LA SANGRE AL PACIENTE Para restituir la sangre al paciente, procederemos con la siguiente secuencia :
Durante este proceso de restitución de sangre estaremos atentos (como durante el proceso de hemodiafiltración) para que no se introduzca aire durante las manipulaciones en el sistema vascular del paciente. ANTICOAGULACION La anticoagulación va ha ser similar en todos los tipos de terapias lentas continuas, el problema de la anticoagulación en este tipo de terapias es la coagulación del circuito extracorporeo con las menores consecuencias para el paciente dado que la anticoagulación prolongada puede incrementar mucho el riesgo de sangrado, sobre todo en el tipo de pacientes a los que se le aplica esta terapia de sustitución renal (post-operados, pacientes con múltiples accesos venosos y arteriales, coagulopatias), por otra parte una anticoagulación insuficiente se traducirá en una en una coagulación prematura del circuito y en una ineficacia de la terapia. La anticoagulación del circuito extracorporeo suele realizarse (y en nuestro servicio también) con heparina sódica, que se comercializa en dos presentaciones :
Un protocolo de anticoagulación bastante usado podría ser el siguiente : Protocolo de anticoagulación.
UI por hora = 6QB630/TTPA
Monitorización. Una vez instaurada la terapia con heparina es estrictamente necesario monitorizar la eficacia de la misma, para aumentarla o disminuirla según los resultados analíticos. El objetivo será mantener la mayor eficacia de la terapia de anticoagulación con las menores consecuencias para el paciente. Esto se puede conseguir tratando de mantener el TTPA Medido en la línea arterial entre 40-45 seg. Y el TTPA medido en la línea venosa mayor de 65 seg. Las mediciones de TTPA tanto venoso como arterial se deberían realizar en intervalos de 4-6 horas; y dependiendo de los resultados se modificara la perfusión de heparina, para acercarnos a los valores antes indicados. Dependido de los resultados de TTPA se modificara (sí el estado del paciente lo permite) la perfusión de heparina, según la siguiente tabla.
Métodos sin heparina. Hay determinados pacientes en los que estaría contraindicada la anticoagulación tales como pacientes con sangrado activo, tombocitopenia o en pacientes con enfermedad hepática, en estos tipos de pacientes también es posible instaurar una hemofiltración continua sin heparina aunque el filtro se coagulara periódicamente con mas frecuencia, y deberá cambiarse a intervalos mas frecuentes. Cuando no se infunda heparina se puede usar una estrategia de coagulación :
ALARMAS Todas las alarmas del sistema tienen una señal acústica y luminosa que se activan cuando se presentan problemas, cuando esto ocurre se interrumpe automáticamente la circulación extracorporea; el modo de actuar ante estas alarmas, es que cuando se presente alguna de estas alarmas, pulsaremos el botón by-pass, lo que pondrá de nuevo el circuito en marcha con lo que evitaremos la coagulación del sistema, y eliminara la alarma acústica, pero no la luminosa, esta ultima solo se apagara cuando resolvamos el problema. En caso de que el origen del problema este en el catéter del paciente, podríamos desconectar al paciente del modulo y dejar este ultimo recirculando en modo doble aguja con la conexión que trae cada set para esta función, hasta la solución del problema, siempre y cuando no medie demasiado tiempo. ALARMAS DEL MODULO BSM 22 Detector de aire. El detector se encuentra en el soporte del atrapa-burbujas de la línea venosa, detectará aire si el nivel de sangre es demasiado bajo o existe espuma en éste. Detector de presión arterial. Esta alarma se activa en caso de que la tensión del paciente caiga, o bien, que el catéter este pinzado. Sangre-pinza. En este caso puede ocurrir :
Flujo de sangre. En este caso puede ocurrir :
Final infusión. Sólo se activa en el modo BIO, la eñal acústica es diferente y nos imdica el final de la infusión del líquido dializador en la HDFVVC no controlada. ALARMAS DEL MONITOR DE PRESIÓN En este monitor vamos a tener visualizados los valores de presión de la sangre en el filtro. Alarma mínima. Señal acústica y luminosa que se activa cuando la presión cae -40 mm Hg por debajo del valor memorizado. Alarma máxima. Señal acústica y luminosa que se activa cuando el valor de presión venosa es superior en +70 mm Hg al valor de presión memorizado. Out of range. Se activa cuando la presión dentro del filtro baja a 10 mm Hg o sube a 45 mm Hg ALARMAS DE LA BOMBA DE HEPARINA Posee una alarma acústica y luminosa que nos puede indicar :
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TERAPIAS LENTAS CONTINUAS DE SUSTITUCION RENAL
La anterior lista no excluye si es posible todos los cuidados de enfermería bien realizados que conduzcan a la más rápida y mejor consecución del objetivo final:
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