Autor: Sonia Somoza Varela.

INTRODUCCION

     Se considera un paciente pediátrico politraumatizado a aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. Dentro de éstos se incluye la esfera psíquica.

     Se puede considerar el accidente de tráfico como la causa más frecuente de politraumatismo y mortalidad infantil. Los accidentes en general son la primera causa de muerte entre el año y los dieciocho años de vida.

     La mortalidad sigue una distribución trimodal :

  • Etapa inicial: En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del S.N.C., grandes vasos, corazón e hígado. Prevención 1ª.
  • Etapa intermedia: La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotórax y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves, etc… ½ hora de oro.
  • Etapa tardía: La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica.

PECULIARIDADES DEL NIÑO

  • El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista un mayor concentración de órganos y esto hace que las lesiones producidas por el impacto sean mayores de lo esperado.
  • La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. Ej: contusión cardio-pulmonar sin fractura de costillas o lesión medular sin compromiso de la columna vertebral.
  • Los huesos están en proceso de calcificación y núcleos de crecimiento pueden ser confundidos con fracturas. Ej: Apófisis odontoidel del Axis. Además, las fracturas pueden afectar el normal desarrollo de la unidad ósea.
  • La masa cráneofacial es mayor que en el adulto. Por ello, los traumatismos en esta región son más frecuentes y potencialmente más graves.
  • La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el niño.
  • Tienen menor cantidad de grasa corporal, así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. Esto favorece una gran pérdida de calor y una pobre capacidad para tolerar el enfriamiento que puede dar lugar a HIPOTERMIA.
  • Los signos y síntomas de shock son manifestaciones tardías. Las reservas funcionales hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico que determinará HIPOVOLEMIA.
  • El traumatismo puede desencadenar HIPOXIA.

HIPOTERMIA- HIPOXIA- HIPOVOLEMIA…………….DAÑO DEL S.N.C.

VIA AEREA Y COLUMNA CERVICAL

CARACTERISTICAS ANATOMICAS.

     La vía aérea del niño es más pequeña, la lengua es más grande con relación al maxilar, las amígdalas son hipertróficas, la faringe más alta, la laringe más alta y anterior, las cuerdas vocales más cortas y cóncavas, el ángulo entre epiglotis y cuerdas vocales más agudo en lactantes y niños, la tráquea es muy variable en calibre y longitud según la edad, los cartílagos traqueales están en proceso de maduración. Por ello no podemos hiperextender el cuello pues podríamos colapsar parcialmente la vía aérea.

     Hasta los ocho años, la zona más estrecha de la vía aérea es a nivel del cartílago cricoides, por debajo de las cuerdas vocales, y por ello a estas edades utilizaremos tubos no balonados.

EVALUACION INICIAL Y MANEJO DE LA VIA AEREA.

  • Un niño que llora, llama a sus padres o responde coherentemente podemos suponer que tiene una vía aérea permeable con ventilación suficiente y perfusión cerebral adecuada.
  • La agitación y cianosis indicarían hipoxia.
  • El estupor hipercapnia.
  • Ronquidos (hipofaringe) estridor o disfonía (laringe), sibilancias, disnea …   obstrucción de la vía aérea.

MANIOBRAS DE APERTURA Y ESTABILIZACION DE LA VIA AEREA.

  • TRACCIÓN MANDIBULAR.
  • ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.
  • CÁNULA OROFARÍNGEA.
  • IOT O MASCARILLA FACIAL CON BOLSA RESUCITADORA.
  • PUNCIÓN CRICOTIROIDEA.

VENTILACION

  • Tamaño de la máscara adecuado a la edad del niño.
  • Volumen tidal (volumen de aire en cada ciclo) de 10-15 ml/kg que se corresponde con ambús de 250-750 ml..
  • Frecuencia ventilatoria ajustada a la edad (lactante 40 ; niño 30 ; adolescente 20).
  • Fragilidad del árbol bronquial determina reducir el riesgo de lesión utilizando válvula de sobrepresión o con pestaña para cerrarla.
  • La FiO2 superior a 0,85 pero no mantener más de 6 horas.
  • La S.N.G. debe colocarse por norma ya que la respiración del niño es básicamente diafragmática que se ve comprometida por la distensión gástrica. Si se sospecha fractura de base de cráneo se colocará sonda orogástrica.

CIRCULACION

     El volumen sanguíneo de los niños se calcula de la siguiente forma :

  • 100ml/kg o 10% de peso corporal en prematuros.
  • 90 o 9% en lactantes.
  • 80 u 8% en niños.
  • 60-70 o 6-7% en adolescentes.

DIAGNOSTICO DEL SHOCK.

  • Valoración de f. Cardiaca La taquicardia es una respuesta común a múltiples situaciones de estrés, pero aún así, la taquicardia es lo habitual en las situaciones de shock.
  • Valoración de presión arterial aunque la hipotensión es un signo tardío : Se considera hipotensión cifras por debajo de :
    • 60mmhg en neonatos.
    • 70 en lactantes.
    • 70 + (2x edad en años) de 1 a 10 años.
    • Por debajo de 90 en mayores de 10 años.
  • Valoración de pulsos : La presencia de pulso radial o pedio determina PAS mayor o iguales a 90 y la existencia de femoral determina que se situan entre 90 y 50.
  • Valoración de la perfusión cutánea : (piel pálida, cianótica o moteada en sentido centrípeto y relleno capilar).
  • Valoración de la perfusión cerebral : PPC=PAM-PIC.
  • Valoración de la perfusión renal manteniendo diuresis de 1ml/kg/h  (2 en lactantes).

EVALUACION NEUROLOGICA INICIAL

Incluye la valoración de dos parámetros :

  • Valoración del nivel de conciencia determinando si el niño está consciente, obnubilado o en coma/descerebrado que no es útil para la escala del índice de trauma pediátrico o mediante la AVDN.
  • Función pupilar.

EVALUACION NEUROLOGICA SECUNDARIAO MINIEXAMEN NEUROLOGICO (MEN).

Incluye la valoración de tres parámetros :

  • Estimación del glasgow.
  • Función pupilar.
  • Función motora.

EXOSICION Y CONTROL AMBIENTAL.

Consiste en la exposición del cuerpo del niño para hacer un examen rápido y superficial de las lesiones que no deben demorar su tratamiento hasta el 2º examen físico con control de la hipotermia que hace al niño más refractario al tratamiento y afecta a su S.N.C.

SEGUNDO EXAMEN FISICO Y TRIAGE.

Consiste en un valoración más exhaustiva de cabeza a extremidades y la estimación del ITP cuya escala puede tener valores de –6 a 12.

Un ITP menor de 8 conlleva una mayor mortalidad. Éstos pacientes deben ser trasladados a un hospital que disponga de unidad de cirugía pediátrica.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

  • El scalp en los niños puede representar una pérdida importante de su volemia.
  • La fractura de base de cráneo es más frecuente con signos como la otorrea o los ojos de mapache.
  • La fontanela está abierta hasta los 18 meses lo cual determina una mayor tolerancia a los cambios en la presión intracraneal  aunque con peor pronóstico vital.
  • El TCE con vómitos puede no ser significativo ya que a estas edades los vómitos se pueden presentar por multitud de circunstancias.
  • Hay una mayor frecuencia de crisis comiciales dada la mayor susceptibilidad de su sistema nervioso a la hipoxia, hipotermia e hipovolemia.

El tratamiento irá encaminado por tanto, a fomentar normovolemia evitando valores de PAS menores de 90 para no disminuir la presión de perfusión cerebral; mantener cifras de presión de oxígeno superiores a 100 y de dióxido de carbono inferiores a 35.

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

Todo niño que ha sufrido un traumatismo debe considerarse portador de una lesión de columna vertebral o médula espinal mientras no se demuestre lo contrario. Además, radiografías normales no excluyen lesión medular.

La tabla de inmovilización pediátrica tiene un agujero a nivel occipital para que no se produzca una hiperflexión del cuello. En su defecto debemos colocar paños o sábanas desde los hombros hasta la región lumbar para sobreelevar el tronco del niño.

TRAUMATISMO TORACICO

Es la 2ª causa de muerte tras los traumatismos craneales.

Destacaremos los traumatismo torácicos con riesgo inminente de muerte que serían :

  • Neumotórax a tensión.
  • Neumotórax abierto ( aquel cuyo diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea).
  • Hemotórax masivo (25% de la volemia del niño o más de 20ml/kg).
  • Volet costal.
  • Taponamiento cardíaco(triada de beck).

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Los traumatismos en esta región son frecuentes y multiorgánicos por la mayor concentración de órganos y elasticidad de la pared abdominal.

Hay que tener cuidado con los traumatismo torácicos bajos ya que la espiración forzada del diafragma puede llegar al cuarto espacio intercostal.

Los órganos más lesionados con el hígado, bazo y riñones.

El tacto rectal es imprescindible y siempre debe preceder a la colocación de una sonda uretral.

TRAUMATISMO MUSCULOESQUELETICO

Son frecuentes aunque no suelen asociarse a un mayor riesgo vital aunque debemos considerar de riesgo las fracturas de pelvis por la hemorragia profusa, las lesiones arteriales asociadas y el síndrome de aplastamiento (rabdomiolisis, mioglobinuria).